Caso clínico: Dor lombar no pós parto

As fraturas por stress, ou fraturas de fadiga/insuficiência ocorrem quando o osso normal é colocado sob níveis de stress invulgarmente elevados.

As fraturas de stress do sacro são uma fonte muito pouco comum para a dor lombar e podem ser facilmente confundidas com várias outras condições clínicas observadas por um fisioterapeuta.

Durante a gravidez, a mãe tem de se adaptar não só às crescentes exigências metabólicas associadas ao feto, mas também ao aumento da tensão mecânica sobre as suas articulações. A verdadeira incidência das fraturas de stresse do sacro pos-parto não é conhecida, mas existem vários casos clínicos relatados na literatura.

O objetivo deste estudo é descrever o caso clínico de uma paciente com dor lombar pós-parto, ilustrando aspectos pertinentes do diagnóstico diferencial e problemas da gestão terapêutica.

Apresentação clínica

Mulher de 31 anos (160 cm de altura e 75 kg) foi encaminhada para fisioterapia pelo Médico de família
Queixa de dor do lado direito da lombar, há já 14 meses.
Nega parestesia ou anestesia.
Sintomas agravam se ficar de pé por 2h ou mais e se andar mais de 30 min.
Sintomas aliviam quando está sentada, deitada e quando puxa os joelhos ao peito.
Sem rigidez matinal, dor noturna, alterações de peso ou sintomas constitucionais.
Este episódio de dor lombar teve início durante o terceiro trimestre da gravidez da sua segunda filha, que tinha sido há 11 meses, um parto vaginal normal.
A dor persistiu após o nascimento e aumentou gradualmente em intensidade durante os últimos 6 meses.
A paciente associa os seus sintomas aos 20 kgs de peso ganho durante a gravidez e com a sua dificuldade em retornar ao seu peso pré-gravidez de 55 kgs.
A paciente apresentou-se ao médico de família quando a dor piorou, 6 meses após o nascimento. Este solicitou raios-X à coluna lombar e encaminhou para fisioterapia.
Da história clínica da paciente apenas consta um episódio de dor lombar semelhante durante a gravidez da sua primeira filha, 11 anos antes, que havia sido resolvida nos 4 meses após o parto.
A paciente fez uma Ressonância Magnética durante umas férias na Polónia, antes de iniciar o tratamento
Havia retornado ao trabalho a tempo parcial num bar, quatro semanas antes de iniciar fisioterapia.



Exame objectivo

Índice de massa corporal de 29,3 kg/m2 (índice de massa corporal normal entre 18.5 e 24.9 kg/m2)
Lordose lombar acentuada.
Teste single leg standing normal no lado esquerdo, mas no lado direito, embora livre de dor, foi associado a significativa flexão do tronco para o lado direito. A correção desse padrão reproduziu a sua dor lombar.
Amplitude de movimento ativa da coluna lombar ligeiramente reduzida em flexão e flexão lateral esquerda, reproduzindo a dor da paciente no final da amplitude.
Dor central no final de amplitude de extensão lombar.
Flexão lateral direita e rotação preservadas e sem dor.
Flexão lateral esquerda repetida melhorou a amplitude de movimento e os sintomas.
A avaliação da anca não provocou qualquer sintoma
Na mobilização acessória da coluna lombar os níveis L4/5 e L5/S1 apresentaram restrições de movimento.
Retração muscular do quadrado lombar direito e tensor da fáscia lata, bem como dos flexores da anca bilateralmente.
Nos testes de força muscular, de acordo com a escala de Oxford, a abdução da anca direita e extensão foram 3/5 e reproduziram a dor da paciente. A extensão e abdução da anca esquerda foram 4/5 e também reproduziram a dor da paciente.
Todos os outros testes de força muscular foram classificados como 5/5.
À palpação a paciente apresentava sensibilidade e dor sobre o lado direito do seu sacro, sobre o ligamento do grande dorsal direito, piriforme e quadrado lombar direito.
Dor nos testes de provocação para a articulação sacro-ilíaca.
Straight leg raise também foi positivo no lado direito.



Meios complementares de dignóstico
Radiografias e ressonância magnética à coluna lombar realizadas na altura foram descritas como normais. Na sua segunda visita, a paciente trouxe a ressonância magnética que havia feito quando em férias e foi revista pelo técnico radiologista.
Essa RM da coluna lombar mostrou significativo edema ósseo na face superior do sulco direito do sacro.

Encaminhamento
A paciente foi encaminhada para ortopedia para um novo parecer. Nova ressonância magnética pélvica foi realizada e confirmou a fratura de stress do sulco direito do sacro.

Tratamento

A paciente recebeu canadianas para reduzir a carga suportada e foi encaminhada para a equipa de Ortopedia.
Foi orientada pela ortopedia para descansar de todas as atividades agravantes dos sintomas por 2 semanas, particularmente estar em pé e caminhar durante longos períodos e, em seguida, gradualmente reintroduzir a marcha sem canadianas em distâncias que não provocassem desconforto.
A paciente foi atendida pelo fisioterapeuta após as primeiras 2 semanas de repouso e recebeu sete tratamentos ao longo dos 3 meses seguintes. O tratamento começou com aconselhamento e educação sobre a patologia e os prazos esperados para a recuperação. Técnicas de mobilização dos tecidos moles e alongamento foram usadas para tratar a retração muscular do quadrado lombar direito, tensor da fáscia lata e flexores da anca. Técnicas de terapia manual foram utilizadas para abordar restrição da amplitude de flexão, rotação e flexão lateral direita nos níveis L4/5 e L5/S1 encontrados no exame objetivo.
Quando a correção de postura observada no teste single leg standing deixou de provocar sintomas, iniciou-se treino de força para os músculos da anca e os padrões de movimento com défice foram reeducados. A paciente também iniciou um programa de ciclismo para ajudar na capacidade cardiovascular e perda de peso.


Resultados
Três meses depois de iniciar a fisioterapia foi dada alta à paciente, que se apresentava sem dor e havia voltado a todas as anteriores atividades da sua vida diária, sem quaisquer dificuldades.

Conclusão
A dor lombar é comum durante e após a gravidez. Atendendo os longos tempos de espera e restrições económicas, em adição ao facto de a dor frequentemente desaparecer no período pós-parto, estudos de imagem não são regularmente realizados nesta população, o que significa que alguns pacientes que apresentam estas fraturas não são diagnosticados. É importante considerar fraturas de stress da pélvis nos diagnósticos diferenciais quando se avalia pacientes com dor lombar pós-parto para garantir uma melhor gestão do processo de reabilitação e retorno completo à vida ativa.


De Búrca N. Low back pain post partum - a case report. Man Ther. 2012 Dec;17(6):597-600.

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