Impacto do treinamento dos músculos do assoalho pélvico na qualidde de vida em mulheres com incontinência urinária

A incontinência urinária de esforço (IUE) é denida pela International Continence Society (ICS) como a queixa de perda involuntária de urina no esforço, no exercício, no espirro ou na tosse1. Como fatores de risco, relacionamse o número de gestações, a paridade, o elevado índice de massa corporal (IMC), a constipação crônica, a condição posmenopausal e a tosse crônica2-7. A prevalência dos sintomas é de 80% em mulheres entre 25 e 60 anos de idade8. Embora a incontinência urinária (IU) não coloque diretamente a vida das pessoas acometidas em risco, existe um consenso quanto ao fato de que ela pode afetar negativamente a qualidade de vida (QV) em muitos aspectos, tanto psicológica e social, quanto física, pessoal e sexualmente9.

Em aspecto geral, as mulheres com IU referem-se a limitações em níveis físicos (praticar esporte, carregar objetos), alterações nas atividades sociais, ocupacionais e domésticas, influenciando de forma negativa o estado emocional e a vida sexual. Além disso, pode provocar desconforto social e higiênico, pelo medo da perda urinária, pelo cheiro de urina, pela necessidade de utilizar protetores (absorventes) e de trocas mais frequentes de roupas10,11. Familiares e cuidadores também apresentam impacto negativo sobre sua própria QV, principalmente nos aspectos psicológicos12.

A avaliação da QV tem sido demonstrada como preditor para a busca de tratamentos da IU13. Dentre eles, o mais conservador objetiva aumentar o suporte do trato urinário inferior, devido ao aumento da força dos músculos do assoalho pélvico, bem como promover o fechamento uretral por contração involuntária dos músculos periuretrais. A ICS considera os exercícios perineais como padrão-ouro na IUE, e sua ecácia tem sido demonstrada por estudos randomizados e controlados1,14-17.

Inúmeros questionários têm sido desenvolvidos e testados para mensurar o impacto da IU na QV de vida. Dentre as dimensões avaliadas, podemos destacar o impacto na vida diária, as relações pessoais, os aspectos psicológicos e emocionais e as limitações sociais e físicas18.

Recentes publicações têm demonstrado melhora da QV de mulheres submetidas ao tratamento mais conservador, o que foi avaliado utilizando o King's Health Questionnaire (KHQ)19,20. Essa avaliação se torna primordial quando o impacto da IU na QV das pacientes, dos familiares e dos cuidadores é considerado.

Um dos objetivos da sioterapia é investigar e intervir nesse impacto. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar o efeito do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) na QV de mulheres com IUE.



MÉTODOS

Trata-se de um ensaio clínico prospectivo, tipo antes e depois, realizado no período de abril/2009 a maio/2010. Foi desenvolvido no Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM). Obteve-se aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP - CEP nº 1966/09. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, redigido conforme a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

O critério de inclusão foi a história clínica de IUE sem deciência esncteriana durante o estudo urodinâmico. Os de exclusão foram doenças neuromusculares, prolapso grau III e IV de acordo com a classicação da ICS1 e uso de terapia hormonal. Na abordagem inicial, foram coletadas informações sociodemográcas (idade) e clínicas (índice de massa corpórea e tempo de perda urinária), além de antecedentes obstétricos (paridade, parto vaginal).

Prévia e posteriormente ao término do tratamento, aplicou-se o questionário de qualidade de vida KHQ, validado no Brasil21. Trata-se de um questionário composto por 30 perguntas que são arranjadas em nove domínios. Relatam, respectivamente: a percepção da saúde, o impacto da incontinência, as limitações nos desempenhos das tarefas, a limitação física, a limitação social, o relacionamento pessoal, as emoções, o sono/energia e as medidas de gravidade. Para todas as respostas são atribuídos valores numéricos, somados e avaliados por domínios. O KHQ é pontuado em cada um de seus domínios, não havendo, portanto, escore geral. Os escores variam de zero a 100, e quanto maior a pontuação obtida, pior é a qualidade de vida relacionada àquele domínio. O questionário foi originalmente padronizado para ser autoadministrado, porém a aplicação foi feita em forma de entrevista e as perguntas, verbalizadas ipsis litteris pelo avaliador.

Mensurou-se a função dos músculos do assoalho pélvico por meio de palpação bidigital. Considerou-se na avaliação da função muscular o registro das seguintes variáveis: potência (P), graduada pela escala de Oxford; e endurance muscular (E), dado pela manutenção da contração muscular em segundos. Essa avaliação foi adaptada do método PERFECT, descrito por Laycock et al.22, amplamente utilizado na literatura.

Previamente à avaliação, as pacientes receberam orientações a respeito da localização e função dos MAP e sobre como contraí-los adequadamente: o mais forte possível e eliminando ao máximo a contração dos glúteos, abdominais e adutores. Os procedimentos de avaliação foram detalhadamente explicados.

Para a avaliação sioterapêutica, as pacientes foram orientadas a esvaziar a bexiga e em seguida colocadas em posição de litotomia. Foi respeitado um tempo de repouso três vezes maior que o tempo de contração e em seguida foi solicitada a contração mantida pelo máximo de tempo que a paciente conseguisse.

A perda urinária foi mensurada por diário miccional simplicado em que a paciente anotou, pelo período de sete dias, a frequência urinária diurna e noturna e o número de perdas urinárias.

O protocolo de treinamento dos músculos do assoalho pélvico utilizado foi descrito por Bo et al.23. Entretanto, neste estudo, as pacientes realizaram os exercícios individualmente. Todas elas realizaram sessões de treinamento com um sioterapeuta especialista em uroginecologia. O protocolo consistiu em exercícios para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, e as mulheres foram encorajadas a realizar três séries de dez contrações lentas (bras tônicas) com manutenção de seis a oito segundos de cada contração, seguidos de um período de repouso igual ao de manutenção da contração. Após essa série, realizavam três ou quatro contrações rápidas (bras fásicas), nas posições de decúbito dorsal, sentada e ortostática, por no mínimo três vezes na semana. O tratamento foi realizado por um período de três meses.

Os dados foram descritos em médias e desvios-padrões. Os escores dos domínios da avaliação da QV foram comparados pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, com nível de significância de 0,05.



RESULTADOS

Inicialmente, 40 mulheres foram incluídas no estudo. Dessas, duas pacientes não tinham disponibilidade de ir ao ambulatório por motivos de trabalho e duas precisavam cuidar de familiares enfermos. Um total de 36 mulheres concluiu o treinamento dos músculos do assoalho pélvico no período de abril de 2009 a maio de 2010. A idade média das pacientes foi de 55,2 (± 9,1) anos, a duração dos sintomas foi de 7,0 (± 6,6) anos e o índice de massa corporal foi de 28,9 (± 5,2) (kg/m2).

Em relação aos antecedentes obstétricos, três mulheres eram nulíparas, 24 tiveram entre uma e três gestações e nove apresentaram quatro ou mais gestações, com média de 3,1 (± 2,1) gestações. Quanto à via de parto, 22 mulheres tiveram de um a três partos vaginais e sete mulheres tiveram quatro ou mais partos vaginais, com média de 2,5 (± 2,2) partos.

Observou-se diminuição signicativa das médias dos escores em todos os domínios avaliados pelos KHQ (Tabela 1). Em concordância com os resultados da avaliação da qualidade de vida, houve diminuição da perda urinária e frequência urinária noturna das pacientes, ambos sintomas avaliados pelo diário miccional (Tabela 2). Também observou-se signicativo aumento da força e endurance muscular (Tabela 3).



DISCUSSÃO

Por meio de mais de 50 ensaios clínicos randomizados, estão amplamente descritos na literatura os efeitos provenientes do TMAP, considerado padrão-ouro para o tratamento da incontinência urinária de esforço, com nível A de evidência24. Adicionalmente, como consequência desse tratamento, encontram-se a melhora da percepção da paciente quanto à doença e a diminuição do impacto em sua qualidade de vida.

Quando mensuradas com precisão e conabilidade, a gravidade e a repercussão da doença são importantes parâmetros de avaliação para o tratamento das mulheres acometidas. Embora subjetivos, esses dados são consideravelmente relevantes, pois refletem indiretamente a qualidade do tratamento oferecido.

Neste estudo, realizou-se a mensuração da função muscular do assoalho pélvico por meio da palpação bidigital, técnica validada e amplamente utilizada na literatura22,25,26. Previamente ao tratamento, foi observada a média de graduação da escala de Oxford de 2,0 (± 0,9), considerada função muscular débil.

Moen et al.27 sugerem que para que a função muscular do assoalho pélvico seja adequada, o valor avaliado pela escala de Oxford deve ser maior ou igual a três. Neste estudo, após os três meses de tratamento encontrou-se a média de 3,5 (± 1,0), considerada eciente. O endurance muscular progrediu positivamente de 3,0 (± 1,7) segundos para 6,6 (± 2,4) segundos. A melhora pode ser atribuída à qualidade do protocolo instituído, cuja orientação do tempo de manutenção foi de seis a oito segundos27.

A melhora da função dos músculos do assoalho pélvico e da qualidade de vida somou-se à melhora da incontinência urinária. Neste estudo, foi observada uma diminuição do número de perdas urinárias de 1,3 (± 1,3) para 0,5 (± 0,7). Em recente publicação, o diário miccional foi considerado uma ferramenta importante na mensuração objetiva da perda urinária, com boa correlação com o relato da paciente a respeito de seus sintomas28.

Similarmente a este estudo, Rett et al.29 recrutaram 26 mulheres com IUE, com idade média de 42 anos (± 5,5), e utilizaram o TMAP associado ao biofeedback. Após o tratamento, observou-se melhora em oito dos nove domínios avaliados por meio do KHQ. Apenas o domínio referente ao relacionamento pessoal não apresentou diferença após o tratamento. Entretanto, os autores sugerem que esse domínio pode estar relacionado aos aspectos de vida familiar e sexual, e dentre as mulheres estudadas, muitas delas podem não ter relatado à família a respeito do problema da perda urinária ou não apresentavam vida sexual ativa29.

Em outro recente estudo, realizado por Fozzatti et al.25, 26 mulheres com idade média de 50 anos foram selecionadas e tratadas com a técnica de reeducação postural global (RPG). Após o tratamento, os autores observaram melhora nos domínios de percepção geral da saúde, impacto da incontinência e no sintoma de perda urinária aos esforços (p < 0,05). Após três e seis meses do término do tratamento, estes resultados se mantiveram. Para os autores, os benefícios da melhora da qualidade de vida em curto e médio prazo podem estar relacionados às modicações do esquema corporal e à melhora do autoconhecimento corporal, o que diminui a sobrecarga de estruturas, podendo proteger o assoalho pélvico25.

Com base na literatura, sabe-se que o TMAP, quando executado regularmente, pode proporcionar melhora da função muscular do assoalho pélvico24. Devido a esse fato, acredita-se que a melhora da funcionalidade possa estar diretamente associada à diminuição do número de perdas urinárias e, consequentemente, com a melhora da QV dessas mulheres.

Vale ressaltar a importância da utilização de um questionário adequadamente traduzido e adaptado para a língua portuguesa do Brasil, com alta conabilidade e validade, o qual pode ser incluído em qualquer estudo brasileiro de incontinência urinária e na prática clínica21.

Uma das limitações deste estudo foi a ausência do detalhamento da frequência dos exercícios por meio da utilização de um diário de registro. Adicionalmente, faltou uma comparação entre os dados do presente estudo a um grupo controle. Por m, sugestões para novos estudos, incluindo a reavaliação das pacientes após um período a m de vericar a manutenção dos resultados obtidos, devem ser consideradas para os pesquisadores dessa área.



CONCLUSÃO

Baseado nos resultados obtidos no presente estudo, o treinamento muscular do assoalho pélvico proporcionou impacto positivo na QV de mulheres com IUE.



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