Efetividade do exercício físico na insuficiência renal crônica
Efetiv
A doença renal crônica (DRC) é uma lesão dos rins, provocada por uma variedade de nefropatias, que evolui com perda lenta, progressiva e irreversível, das suas múltiplas funções (1-3). Ela está associada à elevada morbimortalidade, sendo que a hipertensão arterial e o diabetes mellitus são suas principais causas (2-6). Em sua fase mais avançada, quando os rins não conseguem manter a normalidade do meio interno, é definida como insuficiência renal crônica (IRC). Nessa fase, o paciente encontra-se intensamente sintomático, desenvolvendo completamente a síndrome urêmica, cujas principais manifestações são: irritabilidade, tremores, polineuropatia e miopatia urêmica, náuseas, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e anemia (7, 2).
No Brasil, o número de pacientes em terapia renal substitutiva cresce a taxas de 8% ao ano (8). Assim, a DRC se configura em uma questão de saúde pública, na medida em que aumentam a incidência e a prevalência de pessoas em programas dialíticos. Segundo dados do Ministério da Saúde em 2009, cerca de 90.000 pessoas foram submetidas a tratamento dialítico, gerando despesa anual em torno de um bilhão de reais em recursos do Sistema Único de Saúde (9).
O tratamento de escolha substitutivo da função renal mais utilizado é a hemodiálise (HD), sendo indicado principalmente com base na filtração glomerular e quadro clínico do paciente (2, 7, 10-12). Essa intervenção é geralmente realizada três vezes por semana, três a quatro horas por sessão (11, 10) e, apesar de prolongar substancialmente a sobrevida dos pacientes, estudos têm demonstrado que indivíduos com IRC submetidos à HD apresentam fraqueza muscular, anemia, cardiopatia, depressão, hipertensão arterial, alterações metabólicas e respiratórias, entre outros distúrbios, levando à redução progressiva na funcionalidade e no condicionamento, além de interferir de maneira negativa na qualidade de vida (QV) desses pacientes (10, 1, 13).
Por conta dessas manifestações, o tratamento da IRC também deve incluir reabilitação física. Cada vez mais, estudos revelam que a fisioterapia, inter ou intradialítica, é parte integrante dessa reabilitação, pois contribui de forma significativa na prevenção, no retardo da evolução e na melhoria de várias complicações apresentadas pelo paciente renal (14-16).
No entanto, a aplicação de programas de exercícios no doente renal crônico, na prática clínica, ainda não se tornou rotina (17). Segundo a Diretriz de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica (2006), tem sido demonstrada a importância do exercício físico para essa população, inclusive os submetidos a programas de HD, os quais apresentam acentuada redução da capacidade cardiorrespiratória (18). Contudo, os benefícios do treinamento físico, o tipo de exercício mais adequado e parâmetros como intensidade, frequência e duração não estão bem esclarecidos nessa população (3).
O presente estudo tem como objetivo avaliar a influência do exercício físico em pacientes renais crônicos submetidos à HD.
Metodologia
Foram realizadas buscas nas bases de dados MEDLINE, LILACS, PEDro, SciELO e PubMed, sendo selecionados artigos (ensaios clínicos controlados randomizados, séries de casos e estudos de caso) nos idiomas inglês e português, publicados no período entre 2000 e 2010, que abordaram o tratamento de hemodiálise com duração superior a três meses em indivíduos adultos (maiores de 18 anos de idade), em uso ou não de eritropoetina, e que avaliaram os desfechos dos programas de exercícios em relação à qualidade de vida, força muscular, capacidade funcional e pressão arterial. Além disso, analisamos as referências bibliográficas dos artigos selecionados e incluímos os artigos relevantes. A estratégia de busca foi realizada e adaptada para as bases de dados com base nos seguintes descritores: hemodialysis OR "renal insufficiency chronic" AND "exercise aerobic" OR "muscle strength" OR "quality of life".
Resultados
Após realizar a busca nas bases de dados mencionadas anteriormente, foram encontrados 105 artigos, sendo 82 da base de dados PubMed, 16 da base PEDro e 7 da base SciELO. Não foram encontrados artigos nas bases MEDLINE e LILACS. Desses, apenas sete preenchiam aos critérios de inclusão. A partir desses sete artigos realizou-se busca manual ativa na lista de referências dessas publicações, nas quais foi possível verificar a presença de apenas três referências sobre o conteúdo anteriormente abordado. Podemos encontrar o resumo dos 10 artigos nos Quadros 1 e 2.
Discussão
Os estudos selecionados serão discutidos de acordo com as variáveis analisadas.
Pressão arterial
As complicações cardiovasculares constituem a principal causa de morte em pacientes portadores de IRC submetidos à HD (27, 6). Mais de 80% dos pacientes com doença renal em estágio avançado são acometidos pela hipertensão arterial, sendo que 40% a 50% destes permanecem hipertensos mesmo após o início da diálise (27).
Vários fatores contribuem na fisiopatologia desse distúrbio em renais crônicos, com destaque para: a retenção de sódio e água, a hiperatividade do sistema nervoso simpático e do sistema renina angiotensina aldosterona, o uso de eritropoietina recombinante e o hiperparatireoidismo secundário (5, 27).
Apesar do treino aeróbico ser aplicado como tratamento coadjuvante na redução dos níveis pressóricos em hipertensos (28) os efeitos do exercício físico no controle pressórico em pacientes em HD não estão bem esclarecidos (22).
Reboredo et al. (24) submeteram um grupo de 14 pacientes à monitorização ambulatorial da pressão arterial com o objetivo de avaliar o efeito do treinamento aeróbico, realizado durante a HD, no controle da pressão arterial. Os resultados mostraram redução significativa da pressão arterial sistólica de 151 ± 18,4 mmHg para 143 ± 14,7 mmHg, da pressão arterial diastólica de 94 ± 10,5 mmHg para 91 ± 9,6 mmHg e da pressão arterial média de 114 ± 13,0 mmHg para 109 ± 11,4 mmHg, antes e após 12 semanas de treino, respectivamente.
Por outro lado Molsted et al. (22) em um estudo controlado randomizado avaliaram, por um período de cinco meses, o efeito de 1 h de exercícios aeróbicos e de força, realizados duas vezes por semana, com intensidade de 4-17 na escala de Borg e concluíram não haver melhora da pressão arterial. Esse resultado pode ser explicado, de acordo com o autor, pelo curto período de intervenção,poucas sessões de exercício por semana, ou um método impreciso para aferir a pressão arterial.
Função muscular
A perda de massa muscular é o mais significante preditor de mortalidade nos pacientes em HD (29). A musculatura se atrofia e como consequência, ocorre no organismo uma fraqueza generalizada, causada pela perda de força, que comparada a de indivíduos normais é de 30 a 40% menor, levando o paciente ao descondicionamento físico (1, 13). O treino físico é um importante fator no controle e reversão dessa perda, apesar de ainda não estarem totalmente compreendidos os efeitos do mesmo nesta população (30).
Neste sentido, Cantareli et al. (15) aplicaram 5 meses de treinamento de força e resistência durante a HD , demonstrando aumento da força muscular para os extensores do joelho sendo a média das cargas tolerada por MID: 4,71 ± 3,03 vs 6,07 ± 2,62 vs 8,42 ± 3,30kg; MIE 4,85 ± 3,13 vs 6,21 ± 2,82 vs 8,57 ± 3,99 kg, p < 0,05. Outros autores (14, 20, 21, 23), estudaram o efeito do treinamento aeróbio e/ou de resistência encontrando também melhora significativa na força muscular.
A atrofia de fibras musculares tipo I e II, particularmente as do tipo IIB, são fatores importantes que, juntamente com as alterações histoquímicas como baixa concentração de enzimas aeróbicas, baixa capacidade oxidativa, perda da capilaridade e baixos níveis de proteínas contráteis contribuem para o quadro de disfunção muscular (31, 32).
Para verificar os efeitos do exercício nas alterações musculares presentes em pacientes renais crônicos em HD, Sakkas et al. (25) analisaram a morfologia do músculo gastrocnêmio de doze pacientes antes e após um programa de exercício aeróbico realizado três vezes por semana durante 6 meses. Os resultados evidenciaram que o treinamento proposto melhorou o trofismo muscular, aumentou a área de secção transversa em 46% e reduziu a atrofia das fibras musculares tipo I (51% para 15%), tipo IIA (58% para 21%) e tipo IIB (62% para 32%). Além disso, diferenças significativas foram encontradas com relação ao aumento da capilarização muscular.
Capacidade funcional
Muitos estudos demonstram que pacientes portadores de DRC sob tratamento hemodialítico apresentam redução da capacidade funcional, sendo que a capacidade de exercício pode ser 50% menor em relação a de indivíduos saudáveis (33, 34). Vários fatores estão associados a essa redução, entre eles a diminuição da atividade física, fraqueza muscular, anemia, disfunção ventricular, controles metabólico e hormonal anormais (30). Atualmente, grande interesse vem sendo atribuído à avaliação da capacidade funcional desses pacientes por meio do teste de caminhada de seis minutos (TC6 ) e outros testes como o teste de sentar-e-levantar (35). Estes testes são simples, mensuram a capacidade funcional por meio de informações básicas, e fornecem dados importantes para acompanhar a evolução do paciente no decorrer da doença avaliando assim os benefícios de programas de reabilitação (35, 36).
Em estudo realizado por Reboredo et al. (24), 14 pacientes renais crônicos em HD foram submetidos ao treino aeróbico, ao final de 12 semanas a distância percorrida no TC6 aumentou em 10%. Além disso, os pacientes apresentaram incremento de 35% no tempo de tolerância ao exercício aeróbico, achados indicativos do benefício de um programa de exercício supervisionado na melhora da capacidade funcional. Corroborando esses resultados Painter et al. (26), em estudo controlado de 16 semanas de exercício aeróbico individualizado, demonstraram que houve aumento no tempo da velocidade da marcha normal, melhora do teste sentar-levantar e TC6 .
Já, DePaul et al. (23), em estudo controlado randomizado envolvendo treinamento aeróbico associado ao fortalecimento muscular não encontraram valores significativos para o TC6 sendo que, comparando com a amostra de saudáveis, os pacientes estavam em funcionamento significativamente inferior (464±94 vs. 508 ± 59 respectivamente). Essas diferenças no desempenho durante o TC6 podem ser atribuídas à grande diversidade nas características fisiopatológicas, clínicas, terapêuticas e físico-funcionais identificadas nessa população (35).
O consumo máximo de O2 (VO2 máx) é considerado o melhor índice de capacidade funcional (36-38). Pacientes com IRC podem apresentar VO2 máx com valores entre 15,3 e 21 mL/kg/min, o que é somente metade do observado em indivíduos normais sedentários (1). O treinamento físico pode melhorar este parâmetro aumentando a sobrevida desses pacientes (38). Em estudo realizado por Storer et al. (14), 12 pacientes renais crônicos em HD foram submetidos ao exercício aeróbico, 3 vezes por semana durante 10 semanas , com objetivo de avaliar o efeito desta intervenção na capacidade funcional por meio do VO2 máx. Observou-se aumento de 22% no VO2 máx no entanto, este permaneceu 30% abaixo daquele do grupo de indivíduos saudáveis. Os autores afirmam que é possível que o exercício físico em curto prazo, com baixa intensidade, em indivíduos com IRC avançada e outras comorbidades, não seja suficiente para restabelecer função aeróbica ao nível observado em indivíduos saudáveis. Ouzouni et al. (19) também observaram um aumento (21%) do VO2 máx.
Esses achados contrapõe-se aos resultados de Vilsteren et al. (21) e Reboredo et al. (24) que não encontraram efeitos significativos sobre o VO2 máx após treino aeróbico. De acordo com os autores essas discrepâncias podem estar relacionadas a dificuldades técnicas à realização do exame, assim como idade e comorbidades dos pacientes avaliados.
Qualidade de vida
Pesquisas demonstram que a IRC e o tratamento hemodialítico estão entre as patologias e terapias que mais afetam a QV pois levam a uma limitação da capacidade cardiorrespiratória e física, o que pode prejudicar o desempenho nas atividades de lazer, trabalho e convívio social (33, 39, 40). Estudos demostram que a atividade física pode contribuir para uma melhora da QV de pacientes com IRC (15, 40).
Painter et al. (26) verificaram o efeito de um programa constituído de 8 semanas de exercícios domiciliares seguidos de 8 semanas de cicloergômetro durante a diálise na QV de pacientes renais crônicos. Após quatro meses, os autores observaram ganho significativo nas seguintes dimensões do SF-36: capacidade funcional (47,7 ± 28,3 vs. 53,4 ± 27 p = 0,004), aspectos físicos (40,4 ± 40,3 vs. 54,5 ± 21,4 p < 0,001), dor (60,5 ± 28,1 vs. 66,6 ± 28,6 p = 0,003) e estado geral de saúde (45 ± 21,9 vs. 49,1 ± 22,5 p = 0,05). De acordo com os autores os resultados do SF-36 claramente indicam que a atividade física específica afetam os aspectos físicos da saúde, porque não houve mudanças nos escores de saúde mental em qualquer grupo de pacientes. Em concordância, Vilsteren et al. (21) em 12 semanas de treinamento aeróbico intradialíse observaram mudança significativa nos componentes Vitalidade e Estado geral da saúde do SF-36 (p = 0,001).
No entanto Cantareli et al. (15) em seu ensaio clínico com sete pacientes demonstraram que as médias dos valores das dimensões aspectos físicos, dor, estado geral de saúde e vitalidade aumentaram após o treinamento muscular, porém não apresentaram significância.
Considerações finais
Pôde-se concluir, por meio dos artigos revisados, que o exercício físico, seja aeróbico e/ou de resistência, possui efeitos incrementais na capacidade funcional, função muscular e qualidade de vida de pacientes com IRC submetidos a HD. No entanto não podemos concluir, por meio desta revisão, a real efetividade do treinamento físico sobre a variável cardiovascular pressão arterial devido à pequena quantidade de artigos encontrados e, além disso, nem todos apresentam uma boa qualidade metodológica.
Observou-se também, nos estudos analisados, uma grande diversidade quanto aos protocolos de treinamento utilizados em termos de intensidade, frequência e duração, o que demonstra que esses parâmetros devem se adequar às características físicas e condições clínicas de cada paciente. Além disso, os estudos não possuem a mesma metodologia, sendo necessário o desenvolvimento de estudos de maior qualidade metodológica utilizando grupos de pacientes mais homogêneos, principalmente com relação à idade e características clínicas.
Portanto, o treinamento físico deve ser considerado como uma modalidade terapêutica importante, sendo fundamental a inserção do fisioterapeuta nos centros dialíticos, fazendo parte de uma equipe multidisciplinar.
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Leilane Cristielle de Alencar NascimentoI; Érika Bona CoutinhoII; Kelson Nonato Gomes da SilvaIII
IAluna do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piauí (UESP), Teresina, PI - Brasil, e-mail: l.cnascimento@hotmail.com
IIMestre em Bioengenharia pela Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP); Especialista em Terapia Manual e Postural pela CESUMAR; Especialista em Terapia Manual e Postural pelo Centro Universitário de Maringá, Maringá, PR - Brasil.
IIIDoutorando em Ciências – Medicina Interna e Terapêutica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), Teresina, PI - Brasil, e-mail: kelson_fisio@hotmail.com
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