Artigo: Incontinência Urinária no Climatério: proposta de tratamento fisioterapêutico.
A continência urinária é mantida quando existe uma boa sustentação anatômica do trato urinário, função esfincteriana normal, continuidade de superfície entre a bexiga e a uretra, pressão intra-uretral maior que a intravesical, integridade do músculo detrusor e inervação preservada da musculatura lisa da uretra e do músculo esquelético do esfíncter externo.
No entanto, no climatério, devido as alterações hormonais, ocorre uma diminuição das fibras de colágenos e musculares, além da instabilidade emocional. Predispondo assim, o surgimento da incontinência urinária, que além da desagradável perda involuntária de urina, muitas vezes acarreta diversos problemas psicossociais e de higiene, principalmente nos casos mais graves. Isto porque, as estruturas do assoalho pélvico e trato urinário inferior são hormônio-dependentes (FREITAS et al., 1997; BASTOS, 1998).
2. Incontinência Urinária
2.1 Conceito
A incontinência urinária, na mulher é definida, segundo a Sociedade Internacional de Continência ("International Continence Society"), como a perda involuntária de urina pela uretra, secundária ao aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor, e que acarreta problemas sociais à paciente. Segundo o ABC da Saúde (2003, p. 01), a incontinência urinária "é a perda involuntária de urina da bexiga em situações impróprias, devendo ser objetivamente demonstrável. "
2.2 Classificação
Existem diversos tipos de incontinência urinária, sendo estas as mais freqüentes:
a) Incontinência urinária de esforço: compreende a perda de urina após a realização de um esforço, tal como tossir, espirrar, rir, subir escada, correr, entre outros. Sendo, em geral, de causa anatômica.
b) Incontinência por urgência: este tipo compreende os casos em que quando se sente a vontade de urinar, não há tempo de chegar ao banheiro, ou ainda, quando ouvem barulho de água. Pode ser causada por corpo estranho, carcinoma de bexiga, infecção urinária e muitas vezes a causa é desconhecida.
c) Incontinência urinária por bexiga hiperreflexa: o quadro é semelhante ao da urgência, no entanto tem como característica a presença de doenças neurológicas (avc, parkinson).
d) incontinência paradoxal: é a perda de urina que ocorre em pessoas com retenção urinária (obstrução uretral, hipocontratilidade da bexiga). Esta patologia pode, ainda, ser classificada como temporária, quando decorrente de infecções urinárias e/ou ginecológicas, obstipação intestinal, medicamentos, mobilização, diabetes mal controladas, entre outras, ou como permanente, quando decorrente de avc (derrame), doença de parkinson, hipermobilidade e/ou incompetência uretral, retenção urinária (incontinência paradoxal), diminuição do tamanho da bexiga, entre outras (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2003).
2.3 Incidência
É importante salientar que 45% da população feminina apresentam algum tipo de incontinência urinária, sendo destas 50% de esforço e 20% de urgência.
2.4 Fisiopatologia
Existem situações transitórias e definitivas que podem levar à incontinência urinária. Dentre as transitórias, responsáveis por cerca de 50% dos casos de incontinência urinária nas mulheres idosas, podemos citar:
Drogas - Existem vários medicamentos que interferem tanto na função vesical como na uretral. Algumas drogas contra hipertensão arterial, por exemplo, podem levar à incontinência.
Problemas mentais - Alterações mentais graves que acarretam perda do sentido de orientação podem levar à perda da consciência da plenitude vesical.
Infecção urinária - As cistites agudas são muito comuns em pacientes idosas e podem levar à urge-incontinência.
Deficiência hormonal - A função uretral relacionada à contenção urinária está intimamente relacionada à produção hormonal ovariana (estrógeno), que é também fundamental para a menstruação. Após a menopausa, a produção de estrógeno diminui, e em algumas mulheres o tecido uretral torna-se mais frágil e sujeito a lesões e infecções.
Dentre as situações definitivas que levam à incontinência, podemos citar:
Cirurgias abdominais ou pélvicas - Destacam-se a histerectomia, as falhas das cirurgias para incontinência e as cirurgias para tratamento de tumores do cólon ou do reto, dentre outras.
Acidente vascular cerebral, traumas e tumores medulares - São situações nas quais pode haver comprometimento do controle do sistema nervoso sobre a micção (CLÍNICA DE UROLOGIA, 2003).
2.5 Quadro Clínico
De maneira geral, os principais sinais e sintomas são: perda urinária aos menores ou maiores esforços; incapacidade de interromper o fluxo; incapacidade de controlar a micção; não apresentar dor; perda de urina mesmo com a bexiga praticamente vazia; gotejamento constante de urina; desejo freqüente, quase compulsório de esvaziar a bexiga em curtos intervalos; entre outros (BASTOS, 1998).
2.6 Diagnóstico
O diagnóstico deve basear-se a partir de três pontos, são estes:
a) História Clínica: deve pesquisar-se sobre a duração da patologia; a idade de inicio dos sintomas; a freqüência e o volume de urina; enurese noturna na infância; cirurgia pélvica previa; passado obstétrico; história de infecções genitais; menopausa; estrogenioterapia; prolapso genital; uso de medicamentos; história pregressa de patologias como Parkinson, Diabetes, Demência.
b) Exame Físico: avaliação especifica do aparelho geniturinário, com o objetivo de avaliar a deprivação estrogênaca, prolapso genital, cistocele, retocele, presença de urina na vagina, seqüelas cirúrgicas, rigidez, fixação, edema de uretra, refluxo bulbocavernoso do tônus do esfíncter uretral e da suscetibilidade perineal
c) Exames Complementares: sumário de urina, urocultura, uretrocistoscopia, testes urodinâmicos, urofluxometria, perfil pressórico uretral, cistometria, ultra-sonografia.
d) Testes Complementares: prova do absorvente, teste do cotonete (Q-tip), teste de Bonney, uretrocistografia em corrente (FREITAS, 1997).
2.7 Tratamento
A grande maioria das pessoas com incontinência podem ser tratadas, ter seu quadro clínico melhorado ou, ao menos, manter-se em boas condições higiênicas, confortáveis e livres de odores desagradáveis pôr uma combinação de tratamento médico, fisioterapêutico, encorajamento psicológico e dispositivos de apoio escolhidos e usados corretamente. O tratamento dependerá do tipo, da causa, do grau de incontinência e de particularidades de cada caso. Em geral, é necessária uma associação de alguns dos vários componentes descritos abaixo. É importante ter em mente que, enquanto algumas medidas são adequadas para alguns casos, são totalmente contra-indicadas em outros. Portanto é fundamental que profissionais de saúde, paciente e familiares estejam envolvidos nos cuidados e sejam totalmente esclarecidos sobre o mecanismo que está atuando naquele caso e sobre todos os recursos disponíveis.
Técnicas comportamentais: essas técnicas mostram maneiras de controlar o funcionamento da bexiga e músculos envolvidos no controle da micção.
Medicamentos: existem vários medicamentos que visam aumentar a residência da uretra, relaxar a bexiga e a uretra ou contrair a bexiga. Cada medicamento é específico para cada caso.
Cirurgia: existem mais de cem técnicas descritas de cirurgia para tratar a incontinência urinária. Hoje em dia, procura-se a técnica mais adequada para cada caso sendo fundamental o diagnóstico correto do que causa a incontinência. Na sua maioria, elas reposicionam a bexiga e a uretra corrigindo defeitos anatômicos. Outras vezes, fecham-se as fístulas existentes. A remoção de fezes impactadas se faz necessária em casos de constipação intestinal severa.
Fisioterapia: é de grande valor para o tratamento desta patologia, uma vez que melhora o estado de alerta físico e mental, a locomoção e a qualidade de vida do paciente, além de melhor, também o condicionamento dos músculos que suportam a bexiga e que impedem a perda urinária (PARAGUASSU HOME PAGE, 2003).
2.8 Proposta de Tratamento Fisioterapêutico
a) Objetivos Gerais do Tratamento:
- Aumentar a auto-estima e a qualidade de vida da paciente;
- Prevenir, reabilitar ou minimizar as disfunções do assoalho pélvico;
- Promover relaxamento da musculatura sob tensão;
- Fortalecer a musculatura enfraquecida;
- Aliviar ou eliminar a dor, se presente;
- Reeducar a musculatura do assoalho pélvico;
- Orientar a paciente para que esta possa compreender a patologia e o tratamento.
b) Conduta Fisioterapêutica:
® Exercícios de Kegel: deve-se realizar a ponte, o relógio pélvico, elevador e exercício isométrico para interrupção e controle urinário. Estes exercícios visam desenvolver a percepção proprioceptiva, além do controle e fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico (KISNER, 199-).
® Cateter de Foley: este equipamento apresenta-se em diâmetros variados e após ser inserido na vagina, orienta-se para que a paciente resista à retirada do mesmo.
® Cones Vaginais: utiliza-se gradativamente cinco cones de forma e volumes iguais, mas com pesos variando entre 20 e 70 gramas, contendo um fio de nylon em seu ápice para a sua remoção; o cone é inserido na vagina com a extremidade de menor diâmetro voltada para o vestíbulo, sendo retido através da contração reflexa (cone passivo) ou voluntária (cone ativo) da musculatura do assoalho pélvico; o tratamento pode ser na fase passiva ou ativa.
® Estimulação Elétrica: estimula-se as estruturas neuromusculares do assoalho pélvico; esta estimulação do nervo pudendo tem por objetivo fortalecer as fibras musculares do elevador do ânus e da musculatura estriada peri-uretral.
® Biofeedback: utiliza-se estímulos audiovisuais, possibilitando, assim, que a paciente identifique a contração da musculatura do assoalho pélvico, sem a utilização dos músculos acessórios.
® Fortalecimento da musculatura abdominal, através de exercícios que realizem movimentos do tronco e da pelve, tais como rotação do tronco, flexão do tronco e retroversão pélvica.
® Hidroterapia: este recurso pode ser utilizado com objetivo promover um bom relaxamento, bem como favorecer a realização dos exercícios com uma postura mais adequada, equilíbrio e coordenação, melhorando, então, a ADM e a força muscular (ANAIS - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, 2001).
3. CONCLUSÃO
A Incontinência urinária, perda de urina incontrolável, é mais do que apenas um problema físico para a mulher! Este pode apresentar, também, conseqüências emocionais, devido a situação desagradável causada pela perda de urina involuntária.
A perda do controle urinário é uma condição comum, experimentada por milhões de pessoas. Podendo roubar-lhes o sono, levando-as a exaustão; pode prejudicar-lhes o dia-a-dia normal, as atividades físicas e até mesmo o ato sexual. No entanto, quando tratada adequadamente, obtem-se excelentes resultados. O sucesso em seu tratamento começa com um diagnóstico preciso, seguido por um tratamento clinico ou cirúrgico adequados, acompanhamento psicológico e tratamento fisioterapêutico. Existe uma crença de que a incontinência urinária é um processo que faz parte do envelhecimento, o que dificulta, muitas vezes, o relato espontâneo por parte dos pacientes. A perda de urina não é normal em nenhuma idade, devendo sempre ser investigada e tratada corretamente.
4. REFERÊNCIAS
ABC da Saúde. Disponível em: . Acesso em: 17 set. 2003.
Anais - Ginecologia e Obstetrícia. Disponível em: . Acesso em: 01 out. 2001.
BASTOS, A.C. Patologia Mamária. In: ___. Ginecologia. 10.ed. São Paulo: Atheneu, 1998. p. 314-332.
Clínica de Urologia. Disponível em: . Acesso em: 05 out. 2003.
FREITAS, F. et al. Rotinas em Ginecologia. 3.ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. 358 p.
KISNER, C.; COLBY, L.A. Fisioterapia Respiratória. In: ___. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3.ed. São Paulo: Manole, 199-. p. 634-671.
Incontinência Urinária. Disponível em: . Acesso em: 07 out. 2003.
Clínica de Urologia. Disponível em: . Acesso em: 05 out. 2003.
Paraguassu Home Page. Disponível em: . Acesso em: 11 out. 2003.
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