Recursos fisioterapêuticos em linfedema pós-mastectomia: uma revisão de literatura


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Introdução

O câncer de mama feminino é uma patologia que, para a mulher, além do estigma, se traduz em muito sofrimento psicofísico e em uma cirurgia mutiladora de um órgão que simboliza feminilidade, sexualidade e maternidade. Com a evolução dos métodos de detecção precoce, os tumores passaram a ser descobertos em estadiamentos menores, favorecendo o tratamento e aumentando a sobrevida da paciente, tornando-se necessária a busca de abordagens cirúrgicas menos extensas e a oferta de reabilitação estética, física e psicológica (1).

O linfedema é um quadro patológico crônico e progressivo, resultante de uma anomalia ou dano para o sistema linfático, gerando déficit no equilíbrio das trocas de líquidos no interstício, desconfortos, dores, aumento do risco de infecções, diminuição da amplitude de movimento, alterações sensitivas e problemas com a imagem corporal, podendo levar a complicações como a celulite e, muito raramente, o linfangiossarcoma (2-6). Existem três fases do linfedema: fase I: apresenta-se com sulcos e é considerada reversível. À medida que o edema progride, torna-se forte, fibrótico, sem sulcos e irreversível (fase II). Na fase III, o que raramente ocorre após tratamentos contra o câncer de mama, o endurecimento cartilaginoso ocorre, com consequências papilomatosas e com a hiperqueratose da pele (7).

A incidência do linfedema nas pacientes pós-mastectomizadas ocorre em 20% a 30% (2) com uma taxa de prevalência de 15% a 30% (3). Os fatores de risco relacionados à sua instalação são: extensão da dissecção axilar do nódulo; radioterapia na axila e na fossa supraclavicular; quimioterapia; estadiamento avançado no momento do diagnóstico; diminuição da amplitude de movimento doombro; obesidade; idade avançada; atraso no fechamento da ferida; infecções pós-operatórias; e recorrência de câncer nos gânglios linfáticos axilares (2, 3, 6, 8-10). O linfedema pode aparecer em qualquer época após a cirurgia, desde o pós-operatório imediato até alguns anos depois (1, 2, 6).

Atualmente, as mulheres com câncer de mama têm probabilidade de 77% de sobrevivência de pelo menos 10 anos (11). Consequentemente, a prevenção e a gestão eficaz das complicações que podem comprometer a função e afetar a qualidade de vida após o tratamento são importantes.

A fisioterapia atua sobre os trajetos dos vasos linfáticos, promovendo a reabsorção e a condução do acúmulo de líquido da área edemaciada, para as áreas normais, e incentivando o desenvolvimento das vias colaterais de drenagem, a fim de controlar a expansão a longo prazo (4, 5). As opções de tratamento são controversas e várias têm sido propostas. As mais citadas são: fisioterapia complexa descongestiva (FCD); compressão pneumática intermitente (CPI); drenagem linfática manual (DLM); vestuário de compressão (VC); bandagens; uso de drogas; exercícios prescritos; cirurgias; e tratamento a laser (1-3, 6, 10, 12-17). As terapias menos citadas foram: cuidados gerais; drenagem linfática mecânica (DLMec); TENS; automassagem; hidroterapia; micro-ondas; ultrassom; termoterapia; balneoterapia; imersão vertical no mercúrio (IVM); injeções intraarteriais de linfócitos autólogos (IIALA); diuréticos; método Casley-Smith; e Estimulação Elétrica de Alta Voltagem (EEAV) (3, 6, 16, 18-26).

O objetivo deste trabalho foi revisar os estudos da literatura, a fim de verificar e avaliar os benefícios dos recursos fisioterapêuticos no tratamento e na prevenção do linfedema pós-mastectomia.

 

Metodologia

Este trabalho foi elaborado a partir de uma revisão da literatura, do período de 1980 a 2010, realizada pelas bases de dados LILACS, IBECS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane e SciELO.

As palavras-chave utilizadas na pesquisa foram: fisioterapia, linfedema e pós-mastectomia. Foramselecionados os artigos de interesse para o estudo, ou seja, aqueles que faziam referência, em seus dados, a aspectos relacionados aos recursos e aos métodos fisioterapêuticos relevantes no tratamento do linfedema pós-mastectomia.

 

Resultados e discussão

Foram encontrados 258 artigos, dos quais foram utilizados 71 para esta pesquisa, em virtude do caráter específico. A data da última pesquisa foi 16/07/2010. Foram analisadas as terapêuticas utilizadas, além de verificada a descrição da técnica, o tempo de duração desta, a combinação com outras terapias, a porcentagem de redução do volume do linfedema e os tipos decirurgia, conforme descrito na Tabela 1.

A fisioterapia complexa descongestiva (FCD) abrange uma série de medidas, incluindo drenagem linfática manual, vestuário de compressão, bandagens, meticulosa higiene da pele e exercícios terapêuticos. Ela é dividida em duas fases: uma fase intensiva de tratamento diário, durante a qual éaplicada em um período de duas a quatro semanas, somente sendo finalizada quando atingir o máximo de redução do linfedema; e uma fase de manutenção, em que especialmente a terapia de compressão é mantida, a fim de garantir os efeitos positivos alcançados durante a primeira fase. Nessa fase, a paciente deve ser conscientizada da cronicidade da patologia, da obrigatoriedade de controles periódicos e da necessidade constante da contenção elástica. Houve redução média de 47,42% do edema e de 388,67 mL do seu volume. Nos três restantes (10%) não houve eficácia dessa técnica (10, 16, 32, 34, 42).

A compressão pneumática intermitente (CPI) utiliza ar comprimido e tem como objetivo pressionar o membro edemaciado. Há dois tipos de bombas decompressão: a segmentar, sequencial ou multicâmara, em que vários compartimentos bombeiam emsequência e as pressões podem ser graduadas; e a não segmentar (câmara única), em que o membro é envolvido por uma luva contínua, comprimido todo de uma vez e depois descomprimido (1). A pressão usada nesse procedimento está em torno de 30 mm/ Hg (4). Tal procedimento é contraindicado na presença de infecção ativa ou de trombose venosa profunda no membro (14, 50, 56-58).

A drenagem linfática manual (DLM) é uma técnica de massagem com manobras lentas, rítmicas e suaves que envolvem a superfície da pele e seguem os caminhos anatômicos linfático do corpo, visando a drenar o excesso de líquido no interstício, no tecido e dentro dos vasos, por meio das anastomoses superficiais áxilo-axilar e áxilo-inguinal; a estimular pequenos capilares inativos; e a aumentar a motricidade da unidade linfática (linfangion), além de dissolver fibroses linfostáticas que se apresentam em linfedemas mais exuberantes. O sentido do fluxo linfático superficial depende das diferenças de pressões e de forças externas como a contração muscular e a DLM, pois os capilares linfáticos não são valvulados. O primeiro processo é a evacuação que começa centralmente no pescoço e no tronco, para limpar as principais vias linfáticas, seguida da captação, que transporta a linfa dos pré-coletoresaos coletores linfáticos. É importante ressaltar que a captação só é realizada quando por meio da palpação for observado um amolecimento da região afetada e uma diminuição nas regiões mais proximais, significando que parte do líquido já foi evacuado. O tempo ideal é em torno de 30 a 45 minutos (11, 18, 37, 60, 66).

A bandagem, ou enfaixamento compressivo, é utilizada para manter e incrementar os efeitos da DLM, aumentando o fluxo linfático e prevenindo umnovo acúmulo de fluido após a drenagem. Deve ser funcional com pressão maior em nível distal. É realizada na primeira fase da fisioterapia complexa descongestiva, sempre após a DLM, e é mantida até a segunda fase, em que é refeita. As ataduras podem ser de vários tipos, como: de algodão, viscose, poliamida, elastano ou uma combinação destes. O primeiro material é o mais indicado por absorver melhor o suor e a umidade da pele, além de diminuir a ocorrência de alergias. A colocação das ataduras ocorre em múltiplas camadas, de forma circular ou em escama de peixe, devendo a pele ser protegida por hidratação e por malha tubular de algodão, principalmente em protuberâncias ósseas e nervos periféricos. Dos onze artigos (15,2%) encontrados, em apenas um (9%) ela falhou, em razão da insuficiência venosa (26, 37, 55, 62, 63).

Vestuário de compressão (VC), também chamado de contenção elástica ou braçadeira elástica, é graduado entre as pressões de 20 a 60 mm/Hg. Alguns médicos recomendam o uso de uma cinta compressiva por até 24 horas por dia, devendo ser retirada apenas para os cuidados da higiene, enquanto outros recomendam a sua utilização apenas durante as horas de vigília ou exercício (1). O VC pode também proteger a extremidade de lesões, como queimaduras,lacerações e picadas de insetos. Esse procedimento só pode ser prescrito após a 1ª fase da linfoterapia etem como objetivos: manter as pressões intersticiais equilibradas, manter e otimizar os resultados da primeira fase e evitar recidivas do linfedema. Há quatrotipos de braçadeiras: braçadeira com luva e dedos, braçadeira até a região metacarpofalangeana com polegar, braçadeira até a região metacarpofalangeana sem polegar e braçadeira até o punho. São classificadas quanto ao tipo de compressão em: classe I - de18 a 24 mm/Hg; classe II - 25 a 35 mm/Hg; e classeIII - 36 a 46 mm/Hg. Em geral, elas têm uma duração média de quatro meses. O vestuário de compressão deve ser substituído a cada 4 a 6 meses, ou quando ele começar a perder a sua elasticidade. Foram encontrados 10 artigos (14%) sobre VC (20,33,58,68).

As drogas mais utilizadas são: benzopironas, selenito de sódio, flavona, Daflon (1.000 mg) e Ciclo-Fort (três cápsulas três vezes ao dia). Podem ser extratosde plantas, preparações semissintéticas ou totalmente sintéticas (16). Desenvolvidas inicialmente para uso em medicina vascular, as benzopironas agem pela redução da permeabilidade vascular, reduzindoa quantidade de líquido formado no tecido subcutâneo; aumentam a atividade dos macrófagos, favorecendo a lise de proteína extracelular, que, por suavez, reduz a formação de tecido fibrótico no membro linfedematoso; removem o estímulo fornecido paraa inflamação crônica e a fibrose; melhoram consideravelmente o conforto dos pacientes e a mobilidade. Elas podem ser tomadas por via oral, ou aplicadas topicamente, com toxicidade muito baixa e apenas alguns efeitos colaterais, como problemas hepáticos e gastrintestinais. O selênio é um componente funcional de enzimas antioxidantes com propriedades antiinflamatórias que reduzem a expressão de moléculas de adesão da célula endotelial. Sua dosagem é: 1.000µg/dia por via oral durante a primeira semana; 300µg/dia durante a segunda e a terceira semana; e uma dose de manutenção de 100 µg/dia durante os 3 meses subsequentes (35, 43, 47, 70, 71).

Os exercícios linfocinéticos devem abranger as articulações do ombro, do cotovelo, do punho, dos dedos e da cintura escapular e ser de grande amplitude e de fácil memorização, para que o paciente participe ativamente dessa atividade. As pressões das contrações musculares, juntamente com as do enfaixamento, estimulam o funcionamento linfático, aumentando a absorção, a atividade motora dos linfangions e o peristaltismo dos vasos linfáticos, potencializando o retorno venoso. A prono-supinação é o movimento mais importante, pois os músculos que a realizam estão situados longitudinalmente e sua contração promove uma massagem contra as ataduras. O alongamento dos músculos do ombro, os exercícios ativo-assistidos desses músculos, iniciados em conjunto com as atividades funcionais e de facilitação neuromuscular proprioceptiva também são indicados (1, 2, 11). A amplitude de movimento (ADM) varia indo desde movimentação limitada a 90º, nos primeiros 15 dias após a cirurgia, (17) à movimentação livre até o limite possível da mulher, desde o primeiro dia pós-cirúrgico (5, 16, 17, 25, 69).

As cirurgias citadas foram: anastomose venosalinfática; lipoaspiração; microcirurgias linfáticas (derivadas ou reconstrutivas); ressecção; retalho miocutâneo de músculo grande dorsal; transposição omental; enxertos de vasos linfáticos com tubos ou fios; técnica excisional e ponte de drenagem (3, 13, 17, 18, 26). A ressecção consiste na remoção de excesso de pele e tecidos subcutâneos do membro linfedematoso. A microcirurgia linfática pode ser dividida em métodos reconstrutores (interposição de um segmento venoso para restaurar a continuidade linfática) e métodos derivativos (derivações linfovenosas, ou gangliovenosas, que desviam a linfa para as veias) (1).

A laserterapia refere-se à produção de um raio de radiação luminosa, caracterizado por monocromaticidade, coerência e colimação. É utilizada na fisioterapia, baseando-se em seu efeito anti-inflamatório, analgésico e regenerativo, pois pode inibira prostaglandina, promover a formação de novos vasos sanguíneos, normalizar a atividade da membrana celular, regenerar fibras nervosas e vasos linfáticos e acelerar o processo de cicatrização. Acredita-se que, para o tratamento do linfedema, o laser pode estimular a linfangiogênese, a atividade delinfa, a circulação linfática, os macrófagos e também reduzir a fibrose. O tratamento a laser é feito em baixos níveis por cerca de 20 minutos (6, 14, 16).

Os cuidados gerais envolvem: medidas de higienização adequadas para a prevenção de infecções bacterianas e micóticas; evitar depilação, cortes, alfinetadas, picadas de insetos, contato com alérgenos ou irritantes, arranhões, queimaduras, vacinação, tirar sangue, acesso venoso, monitorização da pressão arterial, acupuntura e linfangiografia na extremidade afetada; evitar praticar remo, tênis, golfe, esqui, squash ou qualquer exercício vigoroso ou movimentos repetitivos contra a resistência; e evitar locais quentes, como saunas, banhos de vapor ou banhos quentes. A manutenção do peso ideal deve ser incentivada, pois a obesidade é um fator que contribui para o desenvolvimento de linfedema e pode limitar a eficácia das bombas de compressão. Deve-se ainda usar creme com pH neutro e, se houver alguma infecção, é necessário o tratamento médico antes da linfoterapia. Deve haver ainda instrução sobre o sistema linfático, a fonte de linfedema secundário e a identificação de possíveis fatores precipitantes (1, 2, 11, 13, 22).

O FlexitouchTM (aparelho de drenagem linfática mecânica) é um aparelho leve e portátil, para uso doméstico, que simula os efeitos realizados pela drenagem linfática manual. O dispositivo prevê 1-3 segundos de leve pressão, que se move continuamente por meio do dispositivo, durante um tratamento individual. É composto de uma unidade de controlador eletrônico, utilizado em conjunto com roupas especializadas usadas no tronco e na extremidade superior afetada. Visa a minimizar o efeito da técnica incorreta ou inadequada sobre o resultado do tratamento (4, 19, 26).

A estimulação nervosa transcutânea (TENS) foi citada por três artigos (4%). No primeiro (33%),concluiu-se que ela precisava de mais avaliações para ser recomendada; no segundo (33%), foi usada em combinação com outras modalidades (massagem e DLM), que foram eficazes na redução dolinfedema; já no último (33%), a adição da TENS ao VC não melhorou os resultados (7, 21, 25).

A automassagem é um processo de evacuação da linfodrenagem manual, realizado pela paciente de forma simples, para que seja de fácil memorização e repetição. Deve ser feita de duas a três vezes ao dia (1, 19, 22), sendo realizada suave e lentamente em quatro etapas:

a) vinte movimentos circulares com a face palmar dos quatro dedos na axila oposta;

b) repetição dos mesmos movimentos na região inguinal ipsolateral;

c) divisão da linha interaxilar em três ou quatro partes, realizando movimentos semicirculares (10) em cada segmento, iniciando no mais próximo à cirurgia e direcionando a pressão para a axila não operada, repetindo três vezes o caminho interaxilar;

d) o mesmo do item c, mas direcionando o fluxo para a região inguinal.

A hidroterapia fundamenta-se nos conceitos e efeitos causados pela pressão hidrostática que aágua exerce sobre os tecidos e corpos imersos, o que é diretamente proporcional à profundidade e à densidade do fluido e opõe-se à tendência dos líquidos em acumular-se nas extremidades, promovendo a redução de edemas (16, 72).

O uso de micro-ondas como terapêutica para o linfedema foi encontrado em dois artigos (2,7%).Em um (50%) deles houve redução em combinação com o VC, no outro (50%) relatou-se a necessidade de mais avaliações para ser recomendado (7, 24). O ultrassom foi contraindicado em áreas ativas ou de potencial de metástase de câncer de mama, tais como os quadris, a região lombar, as costelas, a parede torácica ou as axilas (7). Já as compressas frias e úmidas podem ser indicadas para diminuir a temperatura local e promover o alívio da dor e o relaxamento muscular (1); e a balneoterapia precisa de mais avaliações para ser recomendada (7).

A imersão vertical no mercúrio é uma técnica nova, menos dolorosa e ambulatorial, que é realizada em quatro sessões de 30 minutos em média. A altíssima densidade do mercúrio produz imediatamente um gradiente de alta pressão entre a extremidade e a raiz do membro e as forças compressivas produzidas ficam perpendiculares à superfície da pele (73).

As injeções de linfócitos intra-arteriais autólogos reduzem o linfedema porque promovem a circulação linfática e aumentam a proteólise normal pelos macrófagos, a fim de eliminar as proteínas presas no líquido intersticial (18).

Os quatro princípios do método Casley-Smith são: cuidados da pele, DLM, compressão na forma de bandagens e/ou vestuário de compressão, e exercício físico. Nesse procedimento também é feito o uso de benzopironas (24).

Os diuréticos atualmente são contraindicados por não apresentarem efeitos nem na prevenção nemna diminuição do linfedema e por causarem efeitos secundários adversos, como hipotensão, desidratação e desequilíbrio eletrolítico (1).

A estimulação elétrica de alta voltagem (EEAV) é clinicamente indicada para dor aguda e crônica, por aumentar a velocidade de regeneração dos tecidos e o fluxo de sangue venoso, pela reeducação neuromuscular e por absorver o edema (6).

 

Conclusão

As terapias que sozinhas conseguiram melhores resultados para o tratamento do linfedema foram: fisioterapia complexa descongestiva; drenagem linfática manual; exercícios; drogas; cuidados gerais; e hidroterapia. No entanto, a redução de edema conseguida somente com as drogas foi mais lenta do que quando estas foram associadas com a FCD. O mesmo aconteceu com os exercícios, que obtiveram maiores reduções quando combinados com outras terapias. Compressão pneumática intermitente, vestuários de compressão, bandagens, laser e drenagem linfática mecânica conseguiram melhores resultados quando associados com outras terapias. Os seguintes recursos ainda precisam de mais estudos para ser validados: cirurgias; estimulação elétrica de alta voltagem; método Casley-Smith; injeções de linfócitos intra-arteriais autólogos; imersão vertical no mercúrio; micro-ondas; automassagem; TENS; e balneoterapia. Diuréticos e ultrassom são contraindicados por apresentar efeitos contralaterais e pelo risco de metástase, respectivamente.

Conclui-se que o linfedema é uma consequência importante do tratamento do câncer de mama, que deve ser diagnosticado e tratado o mais precocemente possível. A fisioterapia, com seus amplos recursos, ainda é a escolha mais eficiente no tratamento do linfedema pós-mastectomia, pois consegue não só melhorar como manter a funcionalidade da circulação linfática, além de prevenir recidivas de infecções.

 

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Autor:

Naiane Durvalina da Luz

Andréa Conceição Gomes Lima


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