A fisioterapia na preparação para o trabalho de parto: uma revisão integrativa

    Segundo Faúndes et al. (2008) a gravidez e o parto são acontecimentos que se distanciam de atos meramente biológicos, por serem imersos em aspectos políticos, econômicos e sociais que se refletem nos valores culturais de uma sociedade.

    Castilho et al. (2010) ressalta ainda a possibilidade da dor no parto fazer com que algumas mulheres optem por uma cirurgia, talvez porque a ênfase cultural da dor do parto natural é maior e mais difundida do que a dor da cesárea. O medo da dor ganha força e legitimidade através da medicalização, pois a cesárea nos é apresentada como segura, inócua e desvinculada da dor.

    Nesse contexto vê-se que a participação do fisioterapeuta no trabalho de parto é de suma importância, pois este pode auxiliar com as técnicas fisioterápicas no alívio da dor, aumento da dilatação do colo uterino, facilitar o nascimento do bebê; orientar quanto à respiração, à força adequada a ser utilizada, enfim o posicionamento durante o parto propriamente dito.

    Bio et al. (2007) observou em seu presente estudo que a intervenção fisioterapêutica na assistência ao trabalho de parto auxilia na ação da estrutura osteomuscular facilitando a progressão do trabalho de parto, melhora a mobilidade pélvica promovendo a evolução da dilatação, além de que o uso consciente do corpo, estimulado pelo auxilio do fisioterapeuta, favorece o parto vaginal.

    A temática fisioterapia no trabalho de parto sempre despertou meu interesse, o qual se intensificou a partir do estágio de gineco obstetrícia como acadêmica de fisioterapia em um hospital regional de referência onde pude acompanhar partos vaginais. Nesse período, pode-se vivenciar o medo que as gestantes tinham na hora do parto, mesmo que durante o pré-natal, as mesmas já tivessem tido todas as orientações em relação ao procedimento do parto normal ou vaginal. A curiosidade e a preocupação com a preparação fisioterápica durante o trabalho de parto foram os sentimentos mais persistentes quando se decidiu produzir um estudo integrativo sobre o tema.

    O estudo teve como relevância a importância da atuação do fisioterapeuta durante o período gestacional, o parto e o puerpério. Relevante ainda para os profissionais e estudantes de Fisioterapia para que seja esclarecida a eficácia da fisioterapia nas gestantes.

    O objetivo desse estudo foi analisar o conhecimento produzido e divulgado nas bases de dados Scielo da atuação do fisioterapeuta no trabalho de parto no período de 2000 a 2012.

2.     Metodologia

    Tratou-se de uma revisão integrativa. A revisão integrativa da literatura é um método de pesquisa que permite a incorporação das evidências na prática clínica com a finalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre determinado tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada (MENDES, 2008).

    Definiu-se como fonte de busca o Scientific Eletronic Library Online (SCiELO), que é de grande referência na produção de estudos na área da saúde. Nesta, utilizaram-se os descritores: fisioterapia, fisioterapia na gestação, parto normal.

    De início, os estudos para compor esta revisão integrativa foram selecionados e definidos os critérios de inclusão: artigos publicados em idioma português, com ano de publicação entre 2005 a 2013, convergentes com a proposta do estudo de fisioterapia no trabalho de parto. Foram excluídos os estudos na língua inglesa, artigos com ano de publicação inferior a 2005, sem resumo e as duplicidades. A busca pelas produções foi conduzida no período de março de 2012 a outubro de 2013.

    Para análise e posterior síntese dos artigos, foi construído um quadro sinóptico, que contemplou os aspectos considerados pertinentes: nome do artigo, objetivos, resultados e recomendações/conclusões. Para apresentação dos resultados o quadro foi dividido, para facilitar a leitura e discussão dos achados científicos. Foram encontrados 156 estudos na base de dados SCiELO. Após uma análise minuciosa, observou-se que sete artigos atendiam aos critérios estabelecidos. Estes, sete artigos então, constituíram no número desta revisão integrativa.

    Os dados utilizados neste estudo foram referenciados, respeitando os aspectos éticos quanto à propriedade intelectual dos textos científicos, identificando seus autores e demais fontes de pesquisa, que foram pesquisados. A partir desse contexto foi criada a categoria sobre técnicas utilizadas pela fisioterapia na gestação.

3.     Resultados e discussões

    Os artigos incluídos foram os publicados em periódicos nacionais em português, sendo dois de 2008, um de 2009, um de 2010, dois de 2011 e um em 2012 demonstrando que não houve lacunas de publicações na sequência de anos pesquisados. Quanto aos tipos de estudos, foram assim classificados: revisão integrativa, estudos de naturezas qualitativas e quantitativas.

Quadro 1. Artigos selecionados sobre fatores associados aos benefícios da fisioterapia no período gestacional segundo autores, ano de publicação, título, tipo e objetivo do estudo

Nº	Autores	Ano	Título	Tipo de estudo	Objetivo
1	Pitangui e Ferreira	2008	Avaliação fisioterapêutica e tratamento da lombalgia gestacional	Revisão Integrativa	Revisar a literatura científica sobre a avaliação clínica, classificação, prevenção e tratamento da lombalgia gestacional.
2	Souza e Brugiolo	2012	Os benefícios da fisioterapia na lombalgia gestacional	Revisão Integrativa	Descrever, através de revisão da literatura científica os benefícios da fisioterapia para o tratamento da dor lombar durante o período gestacional.
3	Quinto e Mejia	2011	Fisioterapia no trabalho de parto: uma revisão literária	Revisão de Literatura	Informar aos fisioterapeutas e profissionais da área da saúde sobre os benefícios do tratamento realizado pela fisioterapia durante o trabalho de parto.
4	Baveresco et al	2009	O fisioterapeuta como profissional de suporte à parturiente	Referência Bibliográfica	Trabalhar para garantir à mulher um parto seguro e satisfatório.
5	Ronconi et al	2010	Dor e satisfação durante o trabalho de parto em primigestas: visão da parturiente e do obstetra	Referência Bibliográfica	Correlacionar a dor sentida pela parturiente e sua satisfação quanto ao trabalho de parto, ambas correlacionadas com a visão do obstetra.
6	Andrade; Rocha e Martins	2011	A importância da atuação do fisioterapeuta durante o trabalho de parto vaginal: revisão de literatura	Revisão de Literatura	Realizar uma revisão de literatura sobre a atuação da fisioterapia no trabalho de parto vaginal e analisar o que os estudos relatam sobre os efeitos do TENS, da cinesioterapia e dos exercícios respiratórios durante esse período.
7	Beleza e Carvalho	2008	Atuação fisioterapêutica no puerpério	Revisão Bibliográfica	Descrever a atuação da fisioterapia no puerpério

Técnicas utilizadas pela fisioterapia na gestação e no parto

    De acordo com Baracho (2007), durante o trabalho de parto, é de suma importância que o fisioterapeuta tenha atuação durante o parto, e essa prática só ocorrem em hospitais escolas. A valorização do fisioterapeuta de seu trabalho na assistência à gestante em trabalho de parto cada dia aumenta e vem tornando-se de grande importância no alívio da dor durante o parto, aumento da dilatação progressiva do colo uterino, que irá facilitar a saída do bebê; orientações quanto à respiração e à força adequada a ser utilizada; e o posicionamento durante o parto propriamente dito.

    O fisioterapeuta que atua dentro da equipe obstétrica possui como objetivos primordiais auxiliar a amenizar as dores da parturiente e diminuir o tempo do processo de parto. Desta maneira, ele colabora para um nascer harmônico e um registro mais saudável e confiante da vivência do feminino (FERREIRA, 2004). 

    Segundo Mamede (2007), a dor que a parturiente sente durante o trabalho de parto e parto é influenciada por diversos fatores e é única para cada mulher. Estes fatores incluem ansiedade e medo, experiência anterior de parto, preparação para o parto e suporte oferecido durante este processo.

    Conforme Ferreira (2011), o acompanhamento fisioterapêutico durante uma abordagem de uma grávida durante o período da gestação é diferente de outra em que o primeiro contato com a fisioterapia ocorre durante o parto. Sendo assim, é importante que o fisioterapeuta e a gestante estabeleçam um vínculo para que possa ter uma maior segurança e confiança, para que durante o parto diminua as reações de defesa em relação ao estresse desse momento e que estimule a parturiente a tentar novas posturas e movimentos durante o primeiro período de parto.

    Alguns estudos descrevem métodos fisioterapêuticas que podem ser realizadas nas gestantes de baixo risco para que possa diminuir as dores, proporcionar conforto, aumentar relaxamento e principalmente a confiança em relação ao próprio corpo. É importante o estímulo de algumas técnicas como a deambulação a gestante, adoção de posturas verticais, exercícios respiratórios, analgesia através da neuroeletroestimulação transcutânea (TENS), massagens, banhos quentes, crioterapia e relaxamento, são métodos importantes para o alivio da gestante (BIO, 2007).

    Acredita-se que a fisioterapia tem muito conhecimento de métodos e técnicas, eficiente e segura, onde está diminuindo as dores e os desconfortos durante o trabalho de parto, que são chamados não-farmacológicos.

    Com este estudo ficou constatado que o fisioterapeuta é muito importante no acompanhamento da gestante durante o processo de parto, ajudando essas gestantes na redução da percepção dolorosa durante o trabalho de parto e na diminuição do tempo de trabalho de parto.

    O estudo de Andrade, Rocha e Martins (2011) tratam da atuação da fisioterapia no trabalho de parto vaginal e analisa o que os estudos relatam sobre os efeitos do TENS, da cinesioterapia e dos exercícios respiratórios que irão contribuir no parto natural.

    De acordo com Mendonza (2002); Orange et al (2003) o TENS, promove uma analgesia local, sendo utilizado na gestante durante o trabalho de parto vaginal, beneficiando assim a gestante diante do incômodo que as mulheres sentem durante a dor do parto. Este método demonstra atrasar o uso de remédios para analgesia utilizada no durante o processo do parto.

    Entretanto, o estudo de Orange et al. (2003), mostrou que a aplicação de TENS torna-se efetiva em retardar a instalação da anestesia combinada para manter analgesia satisfatória durante o trabalho de parto, porém não apresentou efeito significativo sobre a intensidade da dor e a duração do trabalho de parto.

    Quanto ao uso da cinesioterapia este recurso ainda é relativamente polêmico durante as diferentes fases do trabalho de parto. Muitos autores acreditam que utilização da fisioterapia durante o trabalho de parto pode favorecer o tempo total do parto; e que existem estudos que comprovam que não existem diferenças entre eles. Por isso, não tem como definir técnicas para que se possa favorecer o trabalho de parto (CANESIN, 2010).

    Mas acredita-se que os exercícios respiratórios podem estimular a parturiente a manter uma respiração longa e suave associada às contrações uterinas, evitando o cansaço, hipotensão e hiperoxigenação (NOGARETTI, 2006).

    O artigo escrito por Beleza e Carvalho (2008) também trata sobre a atuação da fisioterapia no puerpério citando como forma de reeducar a função respiratória, reeducar a musculatura abdominal, restabelecer a função gastrintestinal, estimular o sistema circulatório e prevenir tromboses, promover analgesia da região perineal e da incisão da cesariana, retomar o condicionamento cardiovascular, e oferecer orientações sobre posturas corretas ao amamentar e nos cuidados com o bebê. Diversos são os recursos existentes na área da fisioterapia como: técnicas de cinesioterapia e eletroterapia.

    Ainda o mesmo autor diz que o fisioterapeuta deve orientar as puérperas quanto a uma postura ideal no leito, como, por exemplo, o decúbito lateral para que possa facilitar a eliminação dos flatus, incentivar as puérperas a deambulação precoce e evitar posturas antiálgicas, para aliviar as tensões musculares e evitando dores, promovendo analgesia, estimulando sempre uma postura correta (SOUZA, 2004).

    Já Stephenson e O'Connor (2008) aduz que o atendimento fisioterápico deve ser iniciado com a reeducação diafragmática, através de métodos da propriocepção em posições em decúbito dorsal ou sentado, a gestante, durante os exercícios, deverá colocar as mãos sobre o tórax e sobre o abdome enquanto respira profundamente. Os exercícios respiratórios, em caso de pós-cesariana são de grande importância, pois com o uso da anestesia geral durante a cirurgia, o muco pode se acumular nos pulmões, e a respiração ficam mais difícil, para conseguir um padrão respiratório diafragmático a puérpera poderá fazer exercício que ajudará nesse processo, como no caso, imobilizar a incisão com as mãos ou com uma almofada, e fazer os exercícios respiratórios.

    No estudo ficou evidenciado que a fisioterapia no puerpério é muito importante, pois um programa de exercícios variado como: alongamento, exercícios respiratórios, agachamento com apoio, drenagem linfática, bola suíça, Reeducação Postural Global (RPG), massagem relaxante, os exercícios ajudam no retorno rápido a condições pré-gravídicas e evita problemas futuros, como: mobilidade gastrointestinal reduzida, incontinência urinária, pouca força abdominal, má postura, tendinites. Infelizmente a fisioterapia ainda não faz parte de alguns hospitais, ainda não é comum em todas as maternidades e a maioria das mulheres ainda não tem o conhecimento da importância da fisioterapia no pré-pós-parto, esse método proporcionará alivio, confiança e relaxamento para as gestantes durante o parto (PEDROSO, 2012).

4.     Considerações finais

    Os dados de interesse para esse estudo de revisão foram os que referenciavam os principais tratamentos fisioterapêuticos utilizados na gestação e no trabalho de parto. A seleção desse material foi concretizada por meio da leitura dos resumos dos artigos que tratam sobre as informações contidas no título.

    A assistência fisioterapêutica torna o processo de parturição mais ativo, natural e satisfatório, proporcionando à gestante redução das percepções dolorosas, redução do medo e da ansiedade aumento da confiança, bem-estar físico, e maior consciência do processo parturitivo. 

    O conhecimento de diversas condutas não farmacológico para o alívio da dor proporciona ao fisioterapeuta o suporte necessário para atuar com eficácia e segurança durante esse período de total insegurança e "sofrimento" para a mulher, que é o trabalho de parto. 

    Embora a Fisioterapia Obstétrica seja uma área de atuação que se encontra em expansão, a grande maioria dos hospitais e maternidades ainda não oferecem às suas gestantes um atendimento obstétrico acolhedor e humanizado, que realmente supra suas necessidades, respeite sua individualidade e garanta satisfação para a família que acaba de aumentar. 

    Apesar da existência de diversos estudos científicos sobre o tema lido, muitas questões encontram-se indefinidas, necessitando serem aprofundadas a fim de que haja um consenso sobre qual terapia não medicamentosa devemos seguir em determinados casos. 

    Em face do acima exposto, podemos concluir que, o fisioterapeuta que atua neste ramo deve possuir uma rica gama de conhecimento a respeito das inúmeras condutas que pode fazer uso, para que no momento em que tenha que atuar, saiba fazê-lo em prol da parturiente, a fim de minimizar a sua dor e fazer com que este momento divino possa chegar com tranquilidade e segurança.

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