A paralisia braquial obstétrica é o resultado de uma lesão das fibras nervosas do plexo braquial durante as manobras obstétricas do parto. A lesão gera grande repercussão na funcionalidade do membro superior lesado do recém-nascido. Os sinais e sintomas variam consideravelmente, dependendo da localização da lesão. A afecção obstétrica do plexo braquial é classificada, de acordo com o nível das raízes lesadas, em três categorias: paralisia alta ou de Erb-Duchenne (forma mais comum), paralisia baixa ou de Klumpke e paralisia total. A intervenção precoce do fisioterapeuta, no processo de reabilitação, é fundamental para prevenir complicações e melhorar a função motora.
Plexo braquial
O plexo braquial (PB) é uma estrutura nervosa composta pelas raízes dos nervos espinhais cervicais (C5, C6, C7, C8) e torácico (T1), com a função de inervar toda a extensão do membro superior (MS)(1-2). Este é considerado um segmento nervoso sujeito a lesões, por sua disposição entre a região cervical e a parte superior do braço, pontos estes considerados como de grande mobilidade(3).
Lesões que acometem o PB geram graves consequências na qualidade de vida, repercutindo no desempenho motor e sensitivo do segmento acometido. As habilidades funcionais são diretamente prejudicadas pela lesão da inervação do MS(4-8).
Paralisa braquial obstétrica (PBO)
A PBO, também designada por alguns autores como paralisia braquial congênita, é descrita na literatura como uma lesão que compromete o PB durante as técnicas do parto. Como consequência do evento traumático, o recém-nascido apresenta paralisia flácida, que envolve o MS de forma tipicamente unilateral, segmentar ou total(9-12).
Nos países desenvolvidos, a incidência do trauma obstétrico varia de 0,42 a 3 casos a cada mil nascidos vivos. A taxa varia de acordo com o peso do recém-nascido, tornando-se três vezes mais frequente em crianças com peso igual ou superior a 4,5 kg (12). Dados da Sociedade Canadense de Pediatria apontam que de 0,42 a 5,1 por mil crianças nascidas vivas são acometidas pela lesão(11).
Os fatores de risco são classificados em neonatais, maternos e ligados ao trabalho de parto. O fator considerado de maior importância é o peso elevado do feto. A macrossomia fetal aumenta a taxa de risco para a ocorrência de distócia de ombro(12-14). A distócia de ombro é definida como a dificuldade para liberação da cintura escapular fetal, após a passagem da cabeça pela sínfise púbica materna(15).
A PBO é ocasionada por um trauma durante o trabalho de parto. Os mecanismos aceitos como determinantes para tal situação são a abdução exagerada entre a cintura escapular e a cabeça do recém-nascido, bem como a tração produzida pela força de afastamento entre tais estruturas, eventos que são seguidos por lesão de uma ou mais raízes nervosas(16).
Imediatamente após o nascimento a lesão já se mostra aparente. A criança apresenta a manifestação de paresia ou plegia flácida de um único membro, com o mesmo posicionado próximo ao tronco. As lesões obstétricas do PB são classificadas clinicamente de acordo com os componentes anatômicos lesados(9,17).
A lesão obstétrica que afeta o tronco superior do PB é descrita na literatura como paralisia de Erb-Duchenne(11,17-18). A paralisia do tronco inferior do PB ou paralisia de Klumpke, como é designada pela literatura, ocasiona lesão das raízes de C8 e T1(18,19). Em uma situação mais rara pode haver lesão de todas as raízes nervosas do PB, desde C5 até T1. Neste caso ocorre a plegia de todo o MS acometido, em que o segmento fica posicionado com a mão em forma de garra, com flacidez muscular decorrente da ausência de tônus(11, 17-18).
Os principais pontos para confirmar o diagnóstico de PBO dependem, fundamentalmente, da história do parto e da observação clínica do recém-nascido(20). O diagnóstico, seguido de tratamento cirúrgico precoce, permite maior função muscular e ajuda a minimizar o desenvolvimento de deformidades posturais do membro envolvido(21-22).
A abordagem multidisciplinar é fundamental para otimizar a evolução de crianças com lesão do PB. A equipe deve ser composta por especialistas em neurologia infantil, neurofisiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, para avaliar o lactente de forma integral(23). A intervenção precoce do fisioterapeuta, no processo de reabilitação, é fundamental para prevenir complicações e melhorar a função motora.
Fisioterapia na PBO
O fisioterapeuta, como membro da equipe de reabilitação que acompanha o paciente com lesão nervosa, deve iniciar o tratamento de maneira a atender todas as etapas do desenvolvimento da criança, com a colaboração de seus cuidadores(4).
Avaliação fisioterapêutica
Antes de iniciar o tratamento fisioterapêutico é essencial a realização da avaliação. Deve-se colher toda a história da lesão, incluindo os dados maternos de antecedentes obstétricos, tipo de parto e a saúde da criança após o nascimento. A partir desses dados será possível estabelecer os objetivos e planos de ação do tratamento(12,20).
Após a coleta da história a avaliação tem continuidade com o exame físico. Nesta etapa a criança deve ficar com a região do tronco e membros superiores despidos, para que se possa verificar se há presença de cicatrizes, edema e alterações da coloração da pele(12,19). A musculatura da extremidade superior precisa ser comparada com o lado contralateral, de forma proximal para distal(24).
A motricidade é avaliada desde o momento em que a criança entra na sala do examinador, através da observação dos movimentos espontâneos, das posições assumidas ao longo do exame e das reações motoras. Também é importante observar o comportamento motor apresentado durante o exame dos reflexos, em especial os de Moro, preensão palmar e Galant, além de análise das reações de colocação das mãos e endireitamento da cabeça(19).
A ADM articular deve ser avaliada através de movimentação passiva do MS envolvido. Os principais movimentos a serem testados envolvem a flexão, extensão, abdução, elevação e rotação do braço(25). A movimentação deve ser cautelosa para não estender demais os tecidos moles periarticulares(19). Para avaliar os movimentos ativos do membro envolvido podem ser utilizados objetos de diferentes formas e tamanhos, como brinquedos e chaves(4, 24).
A força muscular poderá ser avaliada de diversas formas, através de escalas de força, como aquela desenvolvida em Toronto, no Hospital for Sick Children, que avalia a força com oito níveis de classificação e a escala de Mallet, que avalia a movimentação do ombro em três níveis, mediante cinco atividades que envolvem os membros superiores(17).
Objetivos do tratamento fisioterapêutico
No tratamento de um paciente com PBO a fisioterapia tem como objetivo estimular, manter ou aumentar a movimentação ativa, recuperação sensorial, desenvolvimento motor, ensinar a criança a explorar o meio com atividades lúdicas do brincar, evitar deformidades e contraturas de tecidos moles, prescrever órteses e ensinar aos cuidadores o posicionamento adequado do MS comprometido(4,18,26).
Tratamento e orientação fisioterapêutica
Imediatamente após a confirmação do diagnóstico de PBO, a criança deve ser encaminhada à fisioterapia. O tratamento fisioterapêutico tem como princípio adaptar as atividades para recuperação da função muscular e o ambiente necessita ser adequado para favorecer a funcionalidade(19). Os exercícios são instituídos depois da recuperação das estruturas nervosas, para aperfeiçoar o controle dos movimentos. Os atos motores devem seguir os estímulos funcionais, de acordo com a idade da criança e as etapas do desenvolvimento motor(4,19).
Nos primeiros dez dias após a lesão, para a retirada do estresse mecânico, o MS é imobilizado e posicionado aocorpo, com o cotovelo flexionado e leve abdução de ombro. A técnica é realizada para resolução de edema, hemorragia e descanso(18,27). Depois desta etapa a fisioterapia é iniciada, a fim de favorecer os processos regenerativos(27).
A família deve receber orientações sobre a forma correta de posicionar e mobilizar a criança em casa. Visando a proteção do MS comprometido, a manga da blusa deve ser presa com um alfinete à própria vestimenta, para impedir movimentos rápidos e inesperados(18,26). O uso de tala é recomendado no período noturno, para repouso do segmento afetado e prevenção de complicações(28-29).
A movimentação passiva é empregada para prevenir contraturas dos tecidos moles e manter a mobilidade das articulações. Os exercícios são realizados no sentido cefalocaudal, começando pelo ombro, com movimentos de abdução e rotação, seguidos por movimentos de flexão e extensão do cotovelo e pronação/supinação do antebraço. Os pais devem ser orientados a fazer a mobilização em casa de forma lenta, respeitando os limites das articulações e com cuidado para não causar distensão dos tecidos ao redor da articulação(18-19, 26).
Os pacientes com flacidez, predominante em músculos motores de punho e cotovelo, devem receber indicação de tala de proteção, para evitar deslocamentos. Contudo, cuidados especiais devem ser tomados para evitar úlceras de pressão e contraturas com o uso da órtese(30). A prescrição de órteses precisa considerar alguns aspectos importantes, como as atividades funcionais, o material que será utilizado para confecção, a posição pretendida para a articulação afetada pela lesão e a região que ficará protegida e estável(18).
A movimentação ativa, quando possível, é estimulada através de objetos com diferentes formas e cores. O uso de brinquedos e a realização de jogos têm o intuito de levar a criança a executar os movimentos que estão prejudicados, para alcançar os objetivos da terapia e torná-la mais diversificada e prazerosa. A ação de explorar o meio gera movimentação ativa e estímulo para fortalecimento e alongamento muscular(4,18-19).
A percepção sensorial adequada, associada à reabilitação motora, é muito importante para o desenvolvimento do MS acometido. A família deve ter consciência do déficit de sensibilidade associado à lesão e dos cuidados com a temperatura e objetos cortantes. O trabalho sensorial é realizado com a aplicação de elementos de diferentes texturas sobre a pele(18).
A musculatura do segmento lesionado, quando exercitada, deve trabalhar em conjunto com as demais estruturas corporais, para que exista equilíbrio na execução dos movimentos(29). Os estímulos devem seguir todas as etapas do desenvolvimento motor, de forma a integrar o MS afetado a todas as evoluções e mudanças posturais(4,18-19).
Dentro da reabilitação de pacientes pediátricos, um ponto chave se concentra nas orientações. O fisioterapeuta desempenha uma função essencial na elaboração de um roteiro para auxiliar na progressão da terapia em casa. Os responsáveis pela criança devem ser orientados, treinados e motivados sobre os exercícios e os cuidados diários no lar(11, 16, 19, 30). O tratamento fisioterapêutico é necessário até os dois anos de idade, porém, a partir do término do tratamento, a terapia precisa ter continuidade no lar, com aplicação de jogos e estímulos para as atividades funcionais diárias(16).
Com base na revisão da literatura, vimos a necessidade de ampliar os conhecimentos sobre a importância da orientação fisioterapêutica, aos pais e cuidadores, na PBO.
