A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como a queixa de perda in...

Qualidade de vida em mulheres após tratamento da incontinência urinária de esforço com fisioterapia



A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como a queixa de perda involuntária de urina no esforço físico, espirro ou tosse1. É o tipo mais comum de incontinência urinária (IU) e a sua prevalência pode variar de 12 a 56% dependendo da população estudada e do critério empregado para o diagnóstico2,3.

O tratamento da IUE pode ser cirúrgico ou conservador e no Brasil a abordagem ainda é tradicionalmente cirúrgica4. Entretanto, visto que o tratamento cirúrgico envolve procedimentos invasivos que podem ocasionar complicações, são de custo elevado e podem ser contra-indicados em algumas mulheres, atualmente tem surgido interesse crescente por opções de tratamentos mais conservadores. Assim, dependendo do tipo e da severidade da IU, o tratamento fisioterápico tem sido recomendado como uma forma de abordagem inicial5.

Os exercícios fisioterápicos de fortalecimento do assoalho pélvico, os cones vaginais e a eletroestimulação intravaginal têm apresentado resultados expressivos para a melhora dos sintomas de IU em até 85% dos casos6,7. Um dos principais objetivos do tratamento fisioterápico é o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, pois a melhora da força e da função desta musculatura favorece uma contração consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, evitando assim as perdas urinárias8. Também colaboram positivamente na melhora do tônus e das transmissões de pressões da uretra, reforçando o mecanismo de continência urinária4,6.

Entretanto, muitas mulheres ignoram a localização e a função do assoalho pélvico e são incapazes de contrair satisfatoriamente essa musculatura após apenas uma instrução verbal ou escrita. Deste modo, é importante a utilização de equipamentos de biofeedback para a conscientização e controle seletivo dos músculos do assoalho pélvico6. Esses equipamentos de biofeedback informam a paciente por meio de sinais visuais ou sonoros qual grupo muscular deve ser trabalhado e, portanto, potencializam os efeitos dos exercícios perineais9.

Embora a IU não coloque diretamente a vida das pessoas em risco, é uma condição que pode trazer sérias implicações médicas, sociais, psicológicas, e econômicas, afetando adversamente a qualidade de vida (QV)10. A QV é um conceito multidimensional que incorpora aspectos sociais, físicos e mentais e, portanto, está relacionada com a percepção subjetiva do indivíduo sobre sua condição ou doença e subseqüente tratamento11.

Estudos europeus12, norte-americanos13 e brasileiros10 demonstram importante prejuízo na QV de mulheres com incontinência urinária de urgência, incontinência mista e com IUE, em diferentes faixas etárias. Alguns autores comentam que a incontinência de urgência e a mista causam mais prejuízos do que a IUE, especialmente em mulheres na pós-menopausa, idade em que é freqüente a presença de sintomas irritativos e/ou mistos13. Em um aspecto geral, as mulheres com IU referem limitações em níveis físicos (praticar esporte, carregar objetos), alterações nas atividades sociais, ocupacionais e domésticas, influenciando negativamente o estado emocional e a vida sexual14,15. Além disso, pode provocar desconforto social e higiênico, pelo medo da perda urinária, pelo cheiro de urina, pela necessidade de utilizar protetores (absorventes) e de trocas mais freqüentes de roupas14,15. A presença de sintomas irritativos, como a noctúria, urgência e urge-incontinência, muitas vezes atrapalha o sono e o relacionamento social, levando a quadros de cansaço, depressão e isolamento16.

O interesse em mensurar a QV, em relação aos cuidados de saúde, tem aumentado nos últimos anos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a avaliação da QV, levando em consideração decisões de tratamento, autorização para novos fármacos e políticas de pesquisa. Portanto, como a IU causa grande impacto na QV das pacientes, a sua mensuração é um dos parâmetros úteis para avaliar o resultado do tratamento escolhido e facilita a comparação de estudos realizados em locais diferentes, utilizando tratamentos diferentes, em populações semelhantes11. Além disso, o envolvimento do próprio paciente no seu tratamento e a necessidade de avaliação mais ampla de como e quanto determinada doença ou intervenção do profissional de saúde atinge a QV são fundamentais em qualquer serviço de saúde.

Diante das diversas alterações sociais, pessoais e emocionais das mulheres frente à perda urinária, é relevante avaliar a QV destas mulheres, valorizando assim a opinião do paciente sobre sua própria condição de saúde. Desde 1997, a ICS recomenda que medidas de avaliação da QV sejam incluídas em todas as pesquisas clínicas sobre IU como um complemento aos tradicionais parâmetros clínicos17. Isso se deve ao fato de que muitos métodos, como estudo urodinâmico, teste do absorvente e teste de esforço, são utilizados como parâmetros objetivos na avaliação do tratamento da IU, mas não contemplam o impacto que esta condição causa na QV e no cotidiano destas mulheres17.

Existem na literatura muitos questionários que abordam a QV em mulheres com IU, sendo estes instrumentos genéricos ou específicos e que podem ser utilizados para tratamentos cirúrgicos14,18 ou conservadores9. No Brasil, Fonseca et al.19 recentemente traduziram e validaram um questionário específico, o King's Health Questionnaire (KHQ), que avalia tanto a presença de sintomas de IU, quanto seu impacto relativo. A utilização deste instrumento específico é relevante para avaliar a QV nas pesquisas clínicas brasileiras, pois permite mensurar um dos resultados da intervenção terapêutica em estudo, além de ser um guia da terapêutica e estabelecer um bom diálogo com o paciente. Como atualmente o tratamento conservador faz parte do contexto da reabilitação de mulheres com IUE, a avaliação da QV neste tipo de tratamento também é importante. Recentes publicações têm demonstrado importante melhora da QV de mulheres submetidas ao tratamento conservador e que foram avaliadas com o KHQ8,9,20.

Entretanto, o mesmo ainda não foi utilizado no Brasil, entre mulheres submetidas ao tratamento conservador da IU, especialmente de mulheres no menacme. Diante da relevância do tema para profissionais que tratam as mulheres com IUE, da importância para as pacientes de serem investigadas sobre o impacto da IUE na sua condição de saúde e também pela falta de estudos nacionais, o objetivo deste trabalho foi avaliar a QV de mulheres antes e após tratamento fisioterápico para IUE.

 

Métodos

Este estudo foi desenvolvido no Serviço de Fisioterapia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, redigido conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Foi realizado um ensaio clínico não controlado no período de outubro de 2003 a junho de 2004 com 26 mulheres que apresentavam queixa clínica predominantemente de IUE por hipermobilidade do colo vesical. Antes de iniciar o tratamento, todas as mulheres foram submetidas à avaliação ginecológica e estudo urodinâmico para excluir IUE por deficiência esfincteriana intrínseca da uretra, hiperatividade do detrusor e obstrução infra-vesical. Os outros critérios de exclusão foram: ser menopausada, apresentar cistocele maior que grau II e ter sido previamente submetida a tratamento cirúrgico ou conservador para IUE.

Na abordagem inicial, foram coletadas informações sócio-demográficas (idade e cor da pele declarada) e clínicas (índice de massa corpórea e tempo de perda urinária), além de antecedentes obstétricos (paridade, partos vaginais e cesáreos) e ginecológicos (distopias).

Antes de iniciar o tratamento e após o seu término, foi aplicado o KHQ19. O KHQ é composto por 30 perguntas que são arranjadas em nove domínios. Relatam, respectivamente: a percepção da saúde, impacto da incontinência, as limitações nos desempenhos das tarefas, a limitação física, a limitação social, o relacionamento pessoal, as emoções, o sono/energia e as medidas de gravidade. Existe também uma escala de sintomas que é composta pelos seguintes itens: aumento da freqüência urinária, noctúria, urgência, hiperreflexia vesical, IUE, enurese noturna, incontinência no intercurso sexual, infecções urinárias e dor na bexiga. A todas as respostas são atribuídos valores numéricos, somados e avaliados por domínios. As respostas foram baseadas numa escala numérica crescente e proporcional à intensidade da queixa (0=não/não se aplica; 1=um pouco/às vezes; 2=mais ou menos/várias vezes; 3=muito/sempre), exceção feita ao domínio percepção geral de saúde, que tem cinco opções de resposta: muito boa, boa, regular, ruim, muito ruim. O KHQ é pontuado por cada um dos seus domínios, não havendo, portanto, escore geral. Os escores variam de zero a 100, e quanto maior a pontuação obtida, pior é a qualidade de vida relacionada àquele domínio. O questionário foi originalmente padronizado para ser auto-administrado, porém, a aplicação foi feita na forma de entrevista.

O protocolo de tratamento consistia em exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico associados ao biofeedback eletromiográfico Myotrac 3G (Thought Technology, Montreal, Canadá), com o uso de um sensor intravaginal conectado a este equipamento. As mulheres eram encorajadas a realizar contrações fásicas (rápidas) e tônicas (lentas) do assoalho pélvico, totalizando aproximadamente 200 contrações, distribuídas nas posições de decúbito dorsal, na posição sentada e ortostática. Estas contrações podiam ser observadas na tela de um computador, o que fornecia a resposta visual às mulheres. Elas foram submetidas a 12 sessões de tratamento, realizadas duas vezes por semana, durante seis semanas consecutivas. As sessões foram individuais e com duração de 45 minutos.

Os dados foram descritos em freqüências absolutas, porcentagens, médias e desvios-padrões, medianas, mínimos e máximos. Os escores dos domínios da avaliação da QV foram comparados pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, com nível de significância de 0,05.

 

Resultados

A idade das mulheres variou de 31 a 52 anos, com média de 42,5 anos (DP±5,5), e o índice de massa corpórea variou de 21,2 a 34,7 kg/m2, com média de 27,1 kg/m2 (DP±3,5). O tempo médio da queixa de IUE variou de dois a 10 anos, com média de 5,4 anos (DP±3,7). A maioria das mulheres, 76,9%, era branca. Em relação aos antecedentes obstétricos, apenas uma mulher era nulípara, 14 tiveram entre um e três partos, e 11 tiveram quatro ou mais partos. Quanto à via de parto, 19 mulheres tiveram no mínimo um parto vaginal e sete tiveram apenas cesárea. Foi observado cistocele grau I em 16 (61,5%) e grau II em duas (7,7%) mulheres da amostra. Das seis mulheres que apresentaram retocele, esta foi de grau I (Tabela 1).

 

 

Em relação à escala de sintomas urinários do KHQ, antes e após o tratamento, foi investigado isoladamente o quanto alguns sintomas afetavam as mulheres. Na Tabela 2 pode ser observado que, antes do tratamento, os sintomas mais comuns e que afetavam "muito" estas mulheres foram o aumento da freqüência urinária em 17 (65,4%), a noctúria e a urgência miccional em 15 (57,7%). A incontinência durante a relação sexual e dor na bexiga foram em menor proporção, afetando apenas oito (30,8%) mulheres. A IU aos esforços foi o sintoma mais relatado e o qual mais as incomodava. A grande maioria, 23 (88,5%) mulheres, referiu ser um problema que afetava "muito" e três mulheres referiram afetar "mais ou menos". Os sintomas menos relatados antes do tratamento foram a urge-incontinência, infecções urinárias freqüentes e dificuldade para urinar. A enurese noturna não foi relatada por nenhuma mulher.

Ao final do tratamento, pôde ser observado que, em relação à alta freqüência urinária, menos de metade da amostra, 12 (46,2%) mulheres, não apresentava mais o sintoma, e daquelas mulheres que ainda o relatavam, apenas uma referiu afetar "muito". Em relação à noctúria e à urgência miccional, 18 (69,2%) mulheres não apresentavam os sintomas. Apenas uma (3,8%) ainda se sentia "muito" incomodada com a noctúria e três (11,5%), com a urgência miccional. Nove (34,6%) mulheres não relataram IUE e daquelas que permaneceram com a queixa, três (11,5%) se sentiam "muito" afetadas, duas (7,6%) referiram que ainda afetava "mais ou menos" e 12 (46,1%), "um pouco". Apenas três (11,5%) se sentiam "muito" afetadas com incontinência durante a relação sexual e uma (3,8%) com dor na bexiga. Os outros sintomas investigados também foram relatados com menor freqüência e em menor intensidade (Tabela 2).

Observou-se uma diminuição significativa das médias e medianas dos escores dos domínios avaliados pelos KHQ, em relação à percepção da saúde (49,0±24,0 versus 26,9±15,7; p=0,0015), impacto da incontinência (78,2±28,2 versus 32,1±30,5; p=0,001), limitações das atividades diárias (75,0±28,2 versus 13,5±22,6; p<0,001), limitações físicas (72,4±29,4 versus 15,4±24,5; p<0,001), limitações sociais (38,3±28,6 versus 6,4±14,5; p<0,001), emoções (59,0±33,8 versus 14,1±24,7; p=0,0001), sono/energia (34,0±23,8 versus 6,4±16,4; p=0,001) e as medidas de gravidade (66,9±19,6 versus 22,3±24,2; p<0,001). O único escore que não apresentou diferença significativa foi o relacionado às relações pessoais (60,5±33,9 versus 41,7±16,7; p=0,0679) (Tabela 3).

 

Discussão

No presente estudo, foi utilizado o KHQ por ser um questionário completo, que avalia tanto o impacto da incontinência nos diferentes aspectos da QV, como os sintomas do trato urinário baixo percebidos pelas pacientes. Assim como neste estudo, que abordou a qualidade de vida após um tratamento fisioterápico, este instrumento tem se mostrado adequado para avaliar o impacto da IU em mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico e ao medicamentoso18,21.

Mesmo conhecendo as variações individuais, sabemos que, em maior ou menor proporção, a IU e seus sintomas associados podem repercutir negativamente não só na saúde física, mas em aspectos emocionais e psicológicos22. Além disso, outros fatores, como gênero, idade, condição sócio-econômica e a quantidade de perda urinária, também podem ser responsáveis pelas diferenças do comportamento pessoal frente à IU12.

Em nosso estudo observamos que todas as mulheres relataram aumento da freqüência urinária, noctúria, urgência miccional e perdas aos esforços, exceto a enurese e outros sintomas em pequena proporção como infecções urinárias de repetição e a dificuldade para urinar. Isso é esperado, pois as pacientes selecionadas têm como principal queixa a IUE e não estes outros sintomas, que são menos comuns neste tipo de diagnóstico. Além disso, nossa amostra foi de mulheres no menacme e pesquisas nacionais10 relatam que a queixa de IUE ocorre em média entre mulheres mais jovens, com média de idade de 44,9 anos, enquanto a incontinência urinária mista e a incontinência urinária de urgência predominaram nas mulheres com média de idade maior.

A presença da IUE associada ao aumento da freqüência urinária, à noctúria e à urgência miccional demonstrou prejuízos nos escores dos domínios do KHQ que envolvem as realizações de atividades físicas, domésticas, no relacionamento social, no sono e disposição da maioria das mulheres estudadas, assim como observado na literatura20.

O tratamento conservador e a QV têm sido objeto de estudo, pois esse tratamento apresenta mínimos efeitos colaterais e não impossibilita um tratamento cirúrgico futuro5,22. Assim como os resultados do presente estudo, encontrou-se na literatura uma melhora significativa dos escores do impacto da incontinência, das limitações das atividades diárias e das limitações físicas, após a realização de um protocolo específico de fisioterapia8. Balmforth et al.8, avaliando 97 mulheres com média de idade de 49,5 (±10,6) anos, demonstraram uma associação significativa e positiva da melhora da posição do colo vesical e melhora anatômica e funcional do assoalho pélvico com a melhora da QV avaliada com o KHQ23.

Outro estudo utilizando o KHQ demonstrou, em um "follow-up" de um ano, que a QV se manteve significativamente melhor após o tratamento da IU com diversos recursos fisioterápicos20. Uma vez que as mulheres passam a ter mais controle urinário e se sentem menos preocupadas com eventuais episódios de incontinência, sentem-se menos restritas nas realizações de suas atividades cotidianas, nas atividades ocupacionais e nas atividades físicas, especialmente aquelas no menacme, que têm um estilo de vida mais ativo14. Assim, quando a mulher passa a perder urina em menor quantidade, ela fica menos preocupada em relação à ingestão líquida, utiliza menos proteção, preocupa-se menos em cheirar urina ou ficar molhada e conseqüentemente melhora sua condição clínica20. Isso pode ser suportado pelo nosso estudo, pois, após o tratamento proposto, a maioria das mulheres referiu que a freqüência urinária e a IUE não afetava ou afetava muito pouco sua vida. Complementando estes dados, o escore que avalia as medidas de severidade também diminuiu significativamente, demonstrando que menos episódios de perda urinária permitem uma necessidade menor de uso de absorventes e de troca de roupa íntima, assim como em outros estudos9,20.

O impacto que a incontinência causa na vida social provoca restrições quanto a freqüentar lugares públicos, viajar, dormir fora de casa e até fazer visitas aos amigos10. Isto está relacionado ao fato de as mulheres evitarem sair de casa, pois além de ficarem envergonhadas e com medo de cheirarem a urina, não sabem se encontrarão um local adequado para realizar suas micções e sua higiene pessoal, no caso de noctúria, urgência miccional ou até de urge-incontinência12,15. Assim como em nossos resultados, outros estudos observaram, após o tratamento fisioterápico, uma melhora significativa dos escores das limitações sociais8,20, emoções8,9,20, sono e disposição8,9.

Pode-se acrescentar ainda que, após o tratamento, os sintomas irritativos como aumento da freqüência urinária, noctúria e urgência também incomodavam menos ou então não estavam presentes, o que também é esperado com a realização dos exercícios do assoalho pélvico associados ao biofeedback. Em um estudo randomizado de 12 semanas com biofeedback, eletroestimulação e cinesioterapia para hiperatividade do detrusor, foi observada com o KHQ uma melhora destes sintomas e dos domínios de limitações físicas, limitações sociais e também nas relações pessoais de mulheres com idade variada9.

Todavia, não foi observada diferença significativa no escore do domínio relacionado às relações pessoais. Como este item envolve aspectos da vida familiar e sexual, provavelmente não houve mudanças pelo fato de muitas mulheres não comentarem com a família o problema da perda urinária e/ou pela intensidade da perda urinária não afetar a vida com o parceiro ou ainda por algumas mulheres não terem vida sexual ativa durante o tratamento. Isso pode ser observado na escala de sintomas urinários, em que a perda urinária durante a relação sexual incomodava apenas nove das 26 mulheres avaliadas. Nossos dados divergem um pouco da literatura, que retrata que a vida sexual e o relacionamento com o parceiro podem estar bastante comprometidos pelo impacto que a perda urinária pode causar neste aspecto, conforme demonstrado pela avaliação com o KHQ23. Entretanto, mesmo sendo uma condição comum entre as mulheres, ainda é um assunto que causa constrangimento e pouco mais da metade destas mulheres que têm algum tipo de IU e, em especial a IUE, revelam o problema e procuram tratamento16.

Mesmo observando uma diferença significativa na maioria dos escores avaliados, exceto nas relações pessoais, é importante ressaltar que o impacto destes sintomas na vida de cada uma está intimamente ligado à percepção individual que estas mulheres têm frente à severidade, tipo e quantidade da perda urinária. Além disso, está relacionada ao contexto cultural de cada indivíduo12,14,24. Adicionalmente, é importante destacar algumas limitações do estudo que podem interferir nos resultados, como uma amostra pequena e avaliação da QV em forma de entrevista. Contudo, embora nossa amostra seja de mulheres apenas no menacme, nossos dados estão consoantes com a literatura, que demonstram prejuízo na QV em mulheres de meia idade (50-59 anos)25 e melhora da QV após tratamento fisioterápico naquelas com média de idade de 47 (23-77)20 e 49,5 (±10,6) anos8.

Pelo grande impacto da incontinência na vida das pacientes, o profissional de saúde deve estar comprometido em avaliar a QV na prática clínica diária, pois ela será cada vez mais um parâmetro fundamental para guiar, direcionar e justificar quais intervenções deverão ser realizadas em consultas individuais e principalmente pelo sistema de saúde. Assim, o profissional deve estar atento em melhorar a auto-estima, as relações pessoais, físicas e sociais, orientando e intervindo no restabelecimento da sua paciente.

Concluímos que o presente estudo permitiu demonstrar que a QV de mulheres com IUE tratadas com fisioterapia pode melhorar em diversos aspectos, quando avaliada com um instrumento específico, como o KHQ.

 

REFERÊNCIAS

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003; 61(1):37-49. Review.        [ Links ]

2. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar A. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J Clin Epidemiol. 2000; 53(11):1150-7.        [ Links ]

3. Siracusano S, Pregazzi R, D'Aloia G, Sartore A, Di Benedetto P, Pecorari V, et al. Prevalence of urinary incontinence in young and middle-aged women in Italian urban area. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 107(2):201-4.        [ Links ]

4. Amaro JA, Gameiro MO, Moreira EH. Exercícios perineais. In: Ribeiro RM, Rossi P, Pinotti JA, editores. Uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Roca; 2001. p. 5-62.        [ Links ]

5. Fantl JA, Newman DK, Colling J, DeLancey JOL, Keeys C, Loughery A, et al. Urinary incontinence in adults: acute and chronic management. Rockville: US Department of Health and Human Services/Public Health Service/Agency for Health Care Policy and Research; 1996. (Clinical Practice Guideline, 2; AHCPR Publ. 96-0682).        [ Links ]

6. Hay-Smith EJ, Bo Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (1):CD001407. Review.        [ Links ]

7. Herrmann V, Potrik BA, Palma PCR, Zanettini CL, Marques A, Netto Júnior NR. Eletroestimulação transvaginal do assoalho pélvico no tratamento da incontinência urinária de esforço: avaliações clínica e ultra-sonográfica. Rev Assoc Med Bras. 2003; 49(4):401-5.        [ Links ]

8. Balmforth JR, Mantle J, Bidmead J, Cardozo L. A prospective observational trial of pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence. BJU Int. 2006; 98(4):811-7.        [ Links ]

9. Wang AC, Wang YY, Chen MC. Single-blind, randomized trial of pelvic floor muscle training, biofeedback-assisted pelvic floor muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive bladder. Urology. 2004; 63(1): 61-6.        [ Links ]

10. Lopes MHBM, Higa R. Restrições causadas pela incontinência urinária à vida da mulher. Rev Esc Enfermagem USP. 2006; 40(1):34-41.        [ Links ]

11. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med. 1995;41(10):1403-9.        [ Links ]

12. Papanicolaou S, Hunskaar S, Lose G, Sykes D. Assessment of bothersomeness and impact on quality of life of urinary incontinence in women in France, Germany, Spain and UK. BJU Int. 2005; 96(6):831-8.        [ Links ]

13. Coyne KS, Zhou Z, Thompson C, Versi E. The impact on health-related quality life of stress, urge and mixed urinary incontinence. BJU Int. 2003; 92(7):731-5.        [ Links ]

14. Kelleher C. Quality of life and urinary incontinence. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2000; 14(2):363-79.        [ Links ]

15. Saleh N, Bener A, Khenyab N, Al-Mansori Z, Al-Muraikhi A. Prevalence, awareness and determinants of health care-seeking behaviour for urinary incontinence in Qatari women: a neglected problem? Maturitas. 2005; 50(1):58-65.        [ Links ]

16. Fultz NH, Burgio K, Diokno A, Kinchen KS, Obenchain R, Bump RC. Burden of stress urinary incontinence for community-dwelling women. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189(5):1275-82.        [ Links ]

17. Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA, Leach G, McGuire EJ, Resnick NM, et al. Standards of efficacy for evaluation of treatment outcomes in urinary incontinence: recommendations of the Urodynamic Society. Neurourol Urodyn. 1997;16(3):145-7.        [ Links ]

18. Auge Ap, Zucchi CM, Costa FMP, Nunes K, Cunha LPM, Silva PVF, et al. Comparações entre os índices de qualidade de vida em mulheres com incontinência urinária submetidas ou não ao tratamento cirúrgico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006; 28(6):352-7.        [ Links ]

19. Fonseca ESM, Camargo ALM, Castro RA, Sartori MGF, Fonseca MCM, Lima GR, et al. Validação do questionário de qualidade de vida (King's Health Questionaire) em mulheres brasileiras com incontinência urinária. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(5):235-42.        [ Links ]

20. Neumann PB, Grimmer KA, Grant RE, Gill VA. Physiotherapy for female stress urinary incontinence: a multicentre observacional study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005; 45(3):226-32.        [ Links ]

21. Bidmead J, Cardozo L, McLellan A, Khullar V, Kelleher C. A comparison of the objective and subjective outcomes of colposuspension for stress incontinence in women. BJOG. 2001; 108(4):408-13.        [ Links ]

22. Klüber L, Moriguchi EH, Cruz IBM. A influência da fisioterapia na qualidade de vida em mulheres com incontinência urinária: revisão. Rev Med PUCRS. 2002; 12(3):243-9.        [ Links ]

23. Stach-Lempinen B, Kirkinen P, Laippala P, Metsanoja R, Kujansuu E. Do objective urodynamic or clinical findings determine impact of urinary incontinence or its treatment on quality of life? Urology. 2004; 63(1):67-71.        [ Links ]

24. Yip SK, Chan A, Pang S, Leung P, Tang C, Shek D, et al. The impact of urodynamic stress incontinence and detrusor overactivity on marital relationship and sexual function. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188(5):1244-8.        [ Links ]

25. Teleman P, Lidfeldt J, Nerbrand C, Samsioe G, Mattiasson A. Lower urinary tract symptoms in middle-aged women-prevalence and attitude towards mild urinary incontinence: a community-based population study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84(11):1108-12.        [ Links ]

Mariana Tirolli Rett; José Antonio Simões; Viviane Herrmann; Maria Salete Costa Gurgel; Sirlei Siani Morais

Promover o conforto e a satisfação da mulher no parto estão entre as tarefas mais importantes dos provedores de cuidados. As práticas qu...

Uso da bola suíça no trabalho de parto



Promover o conforto e a satisfação da mulher no parto estão entre as tarefas mais importantes dos provedores de cuidados. As práticas que têm estes objetivos fazem parte de um contexto de valorização do parto fisiológico e do uso adequado de tecnologias na assistência ao parto e nascimento, que incluem desde modificações nos ambientes de assistência ao parto até o emprego de práticas não medicamentosas de alívio à dor do parto; estas causam menos efeitos colaterais para a mãe e o bebê e podem permitir à mulher mais sensação de controle no parto. Ambientes intra hospitalares com aspectos arquitetônicos e mobiliário adequados contribuem para a promoção de sensação de calma,controle e liberdade de movimento. Mulheres que deram à luz nesses locais vêm apresentando maiores índices de satisfação, redução na utilização de intervenções médicas e maior probabilidade de partos espontâneos(1).

Entre as práticas não medicamentosas, tem-se estudado o uso de acupuntura, acupressura, hipnose, técnicas de relaxamento e respiração, aplicação de frio e calor,aromaterapia, áudio analgesia, massagem e banho de imersão durante o parto(2-6). O estímulo à deambulação e às postura sativas no parto também constituem uma estratégia desconforto e estão associados ao trabalho de parto menos demorado, sem repercussões danosas à mãe e ao bebê(7).

A postura vertical e a movimentação podem diminuir a dor materna, facilitar a circulação materno fetal e a descida do feto na pelve materna, melhorar as contrações uterina se diminuir o trauma perineal, motivo pelo qual a influência das mudanças de posição materna no parto vem sendo um tópico de interesse há muitas décadas nas pesquisas(8). A bola suíça é uma das estratégias para a promoção da livre movimentação da mulher durante o parto.

Em 1963, a chamada "Stability ball" foi desenvolvida na Itália como brinquedo infantil, passando a ser utilizada para reabilitação de crianças com deficiência neurológica na Suíça(911). A partir desse período, os terapeutas da América do Norte denominaram-na, "bola suíça". Já na década de 1970, ganhou força em razão de seu emprego na reabilitação de problemas posturais e neurológicos(10-12). Os primeiros registros do uso da bola em obstetrícia surgiram na década de 1980, em uma maternidade da Alemanha onde era utilizada pelas obstetrizes na assistência prestada às parturientes para auxiliar na progressão do trabalho departo. Estas obstetrizes acreditavam que auxiliava na descida e na rotação da apresentação fetal(10).

A bola suíça, também é conhecida como bola do nascimento, bola bobata, gym ball, birth ball, fit ball, ballness, prana ball, pezzi ball, stability balls, exercise balls, physio-balls,entre outros termos. É um recurso que estimula a posiçãovertical, permite liberdade na adoção de diferentesposições, possibilita o exercício do balanço pélvico porsua característica de objeto lúdico que traz benefíciospsicológicos, além de ter baixo custo financeiro.

Entre os principais benefícios trazidos por exercícios com a bola na gravidez e no trabalho de parto, estão a correção da postura, o relaxamento e alongamento e o fortalecimento da musculatura. A realização de exercícios com a bola na posição vertical (sentada) trabalha a musculatura do assoalho pélvico, em especial, os músculos levantadores do ânus e pubo coccígeos e a fáscia da pelve(9). Essa posição ainda proporciona liberdade de mudança deposição à parturiente, o que contribui para a participação ativa da mulher no processo do nascimento(13-15). A movimentação suave da pelve promove o relaxamento da musculatura, que associada à ampliação da pelve auxilia na descida da apresentação fetal no canal de parto(10,16-18).

Considera-se escassa a literatura científica disponível sobre o uso da bola suíça no trabalho de parto. Entretanto, experiências apontam que seu emprego insere-se no contexto das políticas públicas de atenção ao parto no Brasil(14-15,19-25). Os profissionais de saúde e pesquisadores têm crescente interesse nessa prática,embora ainda não exista consenso quanto a seu uso.

Portanto, os objetivos deste estudo foram caracteriza-o uso da bola suíça na assistência à mulher, durante o trabalho de parto nos serviços de atenção obstétrica,vinculados ao Sistema Único de Saúde no Município de São Paulo e identificar as características de seu emprego na assistência à parturiente por enfermeiras obstétricas.

 

MÉTODOS

Estudo descritivo, com abordagem quantitativa sobre o uso da bola suíça por enfermeiras obstétricas na assistência à mulher no trabalho de parto, desenvolvido em serviços de atenção obstétrica do Município de São Paulo que funcionam no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Esses serviços foram identificados pelo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. Dos 37serviços cadastrados, o levantamento de dados foi realizado em 35 das instituições, pelo fato de dois hospitais não terem autorizado a coleta de dados.

A população do estudo consistiu de enfermeiras que prestassem assistência à parturiente em maternidades públicas do Município de São Paulo. Em cada uma das instituições, foi entrevistada uma enfermeira prestadora de assistência à parturiente. A coleta de dados ocorreu entre agosto de 2009 a janeiro de 2010.

A escolha das variáveis do estudo procurou fornece ruma descrição da frequência e dos motivos para uso da bola o trabalho de parto e os dados foram obtidos por intermédio de entrevistas estruturadas, junto a 35enfermeiras obstétricas, com o uso de um formulário específico. A análise estatística foi feita pelo programas versão 16. A análise descritiva dos dados ocorreu por meio de frequências relativas e absolutas para as variáveis qualitativas. Para as variáveis quantitativas, foram calculados os valores da média, mediana, mínimo, máximo e desvio-padrão para indicar a variabilidade dos dados. O projeto de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (Parecer n. 153/09).

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi apresentado à enfermeira, prestadora de assistência à mulher em trabalho de parto, para ciência do estudo e posterior assinatura, no caso de anuência. Foi informado sobre sua participação voluntária e a não obrigatoriedade em dar continuidade à pesquisa caso optasse pela desistência. A Solicitação de Autorização para Realização da Pesquisa e o TCLE foram impressos em duas vias, uma permaneceu em poder dos profissionais dos serviços e a outra com a pesquisadora.

 

RESULTADOS

A localização dos serviços obstétricos, de acordo com as regiões está discriminada da seguinte maneira:zona sul, 12 unidades (32,5%); zona leste, nove unidades(24,3%); zona oeste, cinco unidades (13,5%); zona norte,cinco unidades (13,5%) e nas regiões sudeste e centro,com três unidades em cada região (8,1%).

No que tange à caracterização das instituições,verificou-se que a maioria das maternidades (62,9%) tem como unidade de atendimento ao parto o centro obstétrico. O restante (37,1%) é constituído por Centros de Parto Normal (CPN), dos quais 31,4%correspondem às unidades intra hospitalares, 2,9%, peri hospitalares e 2,9%, extra-hospitalares.

A quase totalidade (94,3%) das instituições realizava até 400 partos mensais, apenas duas, que representam5,7% das maternidades, eram responsáveis por mais de400 partos por mês em instituições de maior porte. As porcentagens de partos normais nos diferentes locais de atenção ao parto apresentaram variações quanto ao modelo de assistência. Nos CPN intra hospitalares, a frequência de partos normais, em relação ao total de partos da instituição, variou de 65,5% a 80%. Nos Centros Obstétricos (CO), a porcentagem de partos normais apresentou maior amplitude de variação entre30% e 90% em relação ao número total de partos. Entre as 35 instituições pesquisadas, em 19 (54,3%) serviços,os partos normais eram realizados pela enfermeira obstétrica. Cabe observar que nas 16 (45,7%) instituições restantes onde o parto normal era realizado pelo médico,a enfermeira prestava assistência à mulher durante o trabalho de parto. De acordo com os números encontrados, constatou-se que todos os CPN possuíam,pelo menos, uma bola suíça, e em dez deles existem duas ou mais (Tabela 1). Em contrapartida, a maioria dos CO não possui bola (59,1%).

 

 

Diante do questionamento sobre a prática do uso da bola, das 35 enfermeiras entrevistadas, 4 (11,4%) relataram não ter conhecimento ou experiência com essa prática durante sua atividade profissional, e informaram empregar outros métodos não medicamentosos na assistência à parturiente, tais como: banho de aspersão e banco tipo "cavalinho".

Entre as 31 enfermeiras que afirmaram possuir conhecimento em relação à utilização da bola suíça, 9 (29%) negaram ter adquirido a experiência no trabalho atual, porém tinham vivência de outro serviço. A posição sentada com apoio foi indicada pela maior parte (36,5%)das respondentes. A opção sem apoio não foi citada. Em relação aos tipos de movimentos, 31,8% das respostas foram a respeito do movimento de propulsão(abaixa e levanta) na bola e um número quase equivalente(30,5%) foi relacionado à adoção de movimentos rotatórios com o quadril. Apenas uma das entrevistadas citou indicar a posição ajoelhada e apoiada na bola.

Em relação ao tempo de permanência na bola, 24enfermeiras (77,5%) afirmaram orientar a parturiente a permanecer durante 1h na bola. Número menor (5enfermeiras - 16,1%) respondeu que indica o tem poque a parturiente conseguir permanecer na bola. As duas últimas respostas foram que adotam uma sequência de1h intermitente e, a outra, a permanência de 30 minutos.

A respeito do período do trabalho de parto, no qualé empregada a bola, as respostas das entrevistadas variaram de 4 a 7 cm; sendo que a maior parte (54,8%)indicou quando a parturiente atinge 4 cm de dilatação cervical. Em relação às indicações para uso da bola, as respostas citadas com maior frequência foram: para auxiliar na descida da apresentação fetal (34,8%), seguida por promover o relaxamento (24,2%) e aliviar a dor(15,1%) (Tabela 2). As respostas que apareceram com menor frequência foram indicação para auxílio na progressão do trabalho de parto (13,6%), estímulo para movimentação (7,6%) e auxílio para exercitar a região perineal, com 4,5% das respostas.

 

 

A maior parte (37,8%) das respostas para contraindicar a bola foi a existência de intercorrência obstétrica, tais como: síndrome hipertensiva da gestação ou descolamento prematuro de placenta, seguida por16,2% no caso da mulher ser grande multípara. Por outro lado, 13,5% das enfermeiras responderam que não contraindicam a bola em nenhuma situação. Do total de 31 enfermeiras que mencionaram ter experiência coma bola, quatro relataram que não a associam com outras práticas não medicamentosas no trabalho de parto. Dentre aquelas com resposta positiva, 54,5% utilizavam concomitantemente a bola e o banho de aspersão, 42,4%com a massagem e 3,0% com a orientação de realizar respiração correta.

Os efeitos do emprego da bola, embora observados pelas enfermeiras,de forma não sistemática, foram em maior número quando comparados às indicações. Cerca de um terço das respostas obtidas (32,9%) referiu-se ao auxílio na descida e encaixe da apresentação fetal. Outras respostas citadas com frequência mencionaram que ouso da bola esteve associado ao relaxamento (19,7%), à progressão do trabalho de parto (17,1%), ao exercício da região perineal (14,5%) e ao alívio da dor (11,8%)(Tabela 3). Além disso, o auxílio na dilatação cervical e os benefícios psicológicos foram efeitos observados,embora não tenham sido apontados como indicações. A totalidade das enfermeiras afirmou não observar formação de edema vulvar ou perineal após o emprego da bola, quando questionadas sobre estes efeitos adversos.

 

 

Todas as participantes relataram que a aceitação da bola suíça pelas parturientes é ótima e boa. No entanto,19,4% afirmaram ter alguma dificuldade para implementar essa prática, tais como: não aceitação médica, recusa da mulher e falta de espaço. Todas as enfermeiras com conhecimento do uso da bola citaram um ou mais tipos de higiene, antes de seu uso. A maior frequência de respostas foi referente ao uso de água e sabão, seguidos de álcool a 70% (26,7%); apenas água e sabão (18,3%); desinfecção com álcool a 70% (5,0%),hipoclorito de sódio (3,3%) e digluconato de clorexidina(1,7%). Além disso, houve 27 respostas de proteção com forro ou lençol (26,7%) e com filme plástico tipo PVC(18,3%).

Para as enfermeiras, os resultados observados nas parturientes após o uso da bola foram: relaxamento(53,1%) e alívio da dor (46,9%). Em relação ao protocolo para emprego da bola suíça, a quase totalidade das instituições visitadas não possuía (96,8%).A maioria das instituições, que corresponde a 22 unidades (70,9%), possui a bola há mais de 2 anos e 9 (29,1%),acima de 5 anos.

 

DISCUSSÃO

As práticas e os serviços de atenção ao parto são influenciados pelos papéis desempenhados pela parturiente, pelos profissionais que a assistem e pelo ambiente onde ocorre o evento. Locais com atendimento voltado à fisiologia do nascimento e parto onde as enfermeiras obstétricas e obstetrizes podem utilizar livremente suas habilidades para promover o parto normal, permitem o uso de práticas de conforto menos intervencionistas.

No presente estudo, verificou-se que 62,9% dos serviços têm o CO como unidade de atenção ao parto. Dentre as 35 unidades hospitalares estudadas, o parto normal de baixo risco é realizado pela enfermeira obstétrica em pouco mais da metade delas (54,3%), inclusive, nos centros obstétricos. Os CPN compreenderam 37,1% dos serviços obstétricos contemplados pela pesquisa. Entre eles,31,3% têm localização intra hospitalar, apenas um peri hospitalar e outro extra-hospitalar.

Com relação à utilização da bola suíça na assistência à mulher durante o trabalho de parto, observou-se que100% dos CPN faziam uso da bola suíça, ao passo que isto se dá em apenas 40,9% dos CO. Embora o local do parto não tenha sido uma variável deste estudo, considera-se que os CPN, em geral, dispõem de mais espaço e privacidade que os centros obstétricos, o que facilita ouso da bola pelas parturientes. Percebe-se, então, anão fluência do ambiente nos recursos utilizados como práticas de conforto pelo prestador de cuidado, como já apontado em revisão sistemática(1). Esses resultados podem ser justificados em razão dos Disponibilizarem recursos à assistência com enfoque em um trabalho de parto mais ativo e participativo da mulher e pelo emprego de práticas ou condutas não medicamentosas que privilegiam a fisiologia do parto e nascimento. A presença da enfermeira na assistência à mulherer também propicia o uso de práticas ou condutas não medicamentosas, como: deambulação, movimentação e posicionamento, banhos e massagem, posição sentada e de cócoras e os movimentos pélvicos favorecem a progressão do trabalho de parto(19). O uso dessas práticas pode protelar ou evitar o emprego de medicações analgésicas ou anestésicas no trabalho de parto.

A fundamentação fisiológica do efeito da posição materna no trabalho de parto vem sendo discutida por alguns autores. A posição supina traz malefícios em razão de ocasionar pressão na veia cava e na aorta, causar hipotensão materna e possível sofrimento fetal. Neste caso, as contrações tornam-se ineficientes, pois, na posição supina, o feto posiciona-se em paralelo com a espinha dorsal materna. Quando a parturiente assume a posição vertical, permite que a forçada gravidade faça o útero pender para frente, ficando sob o suporte da parede abdominal, facilitando o alinhamento do eixo axial fetal com o materno, com isso, o ângulo da passagem pélvica amplia-se(7-8,15).

No trabalho de parto, a imobilidade materna pode contribuir para o aumento do número de distocias e risco de partos operatórios, por prejudicar a progressão ou descida fetal. Revisão da literatura sobre os efeitos da movimentação materna durante o trabalho de parto verificou que esta pode ocasionar diminuição da dor,facilitar a circulação materno fetal, aumentar a intensidade das contrações uterinas, diminuir a duração do trabalho de parto, auxiliar na descida e encaixe da apresentação fetal e diminuir as taxas de trauma perineal e episiotomia. Nesse contexto, o emprego da bola suíça permite à mulher assumir diferentes posições, inclusive antes e após o uso da anestesia peridural(8).

No presente estudo, no que concerne à posição e aos movimentos orientados pelas enfermeiras na utilização da bola, 36,5% das respostas obtidas referiram-se posição sentada com apoio. Nenhuma das respondentes relatou orientar a posição sentada sem o apoio. Isso vai ao encontro das recomendações quanto ao uso adequado da bola para mulheres em trabalho de parto, que deve seguir alguns cuidados relativos à segurança. Dentre eles,a presença de um acompanhante para amparo e segurança da parturiente ou de um apoio firme à sua frente, como o leito ou a cama, por exemplo, são fundamentais(5).

Em relação às orientações que têm sido praticadas sobre o uso da bola, 31,7% das respostas fornecidas pelas enfermeiras citaram o movimento de propulsão, abaixa e levanta quando sentadas na bola e 30,5%, o movimento rotatório de quadril. Só uma das respostas relatou uma posição na qual a parturiente permanece ajoelhada, o tronco apoiado na bola e os braços ao redor. Durante a permanência da parturiente em posição sentada, a pressão exercida pelo períneo sobre a bola faz com que a cintura pélvica ocupe um lugar à frente da coluna espinhal,proporcionando melhor posicionamento ao feto(17).

Não houve consenso quanto ao tempo a serem pregado para auxiliar o trabalho de parto. A maioria das enfermeiras (77,5%) respondeu que indica sua utilização durante 1h. Uma porcentagem menor (16,1%) respondeu que orienta a permanência durante o tempo em que se sentir confortável na bola, 3,2% orientam sequências de1h intermitente e o restante 3,2%, 30 minutos.

No que diz respeito à dilatação cervical mais adequada para o uso da bola, as respostas foram entre 4 e 7 cm. Maioria das entrevistadas relatou indicar a bola, quando acérvice da parturiente atinge 4 cm de dilatação.Proporções menores responderam que a indicação é feita com 5 cm (3,2%), 6 cm (32,3%) e 7 cm (9,7%) de dilatação cervical. Os dados refletem ausência de consenso em relação à dilatação cervical mais apropriada para se indicar o emprego da bola. Esta ocorrência remete à importância de se realizar mais pesquisas nesse sentido, a fim de se aprofundar o conhecimento relativo ao manejo da bola suíça no trabalho de parto.

O único ensaio clínico encontrado que investigou ouso da bola, foi conduzido na Espanha, com 58parturientes distribuídas aleatoriamente em dois grupos(34 no experimental e 24 no controle). Avaliou o resultado desta prática por, no mínimo, 20 minutos, em relação à duração do trabalho de parto, à condição perineal e à intensidade da dor, avaliadas em dois momentos. No grupo da intervenção não houve interferência, na duração dos períodos da dilatação, do expulsivo nem da condição perineal. Houve significativa diminuição da dor no grupo da bola, avaliada com 4cm de dilatação (p=0,039) e no pós-parto (p=0,003)(20).

Quanto à condição ou diagnóstico obstétrico para indicar a bola, a maior frequência de resposta (34,8%) foi o auxílio na descida da apresentação fetal. Em revisão da literatura científica, verifica-se que a movimentação e o posicionamento materno aumentam os diâmetros dos ângulos pélvicos, facilitando a descida e o encaixe da apresentação fetal. Esses achados foram comprova dosem estudo que avaliou, por meio de ressonância magnética, as medidas dos ângulos pélvicos(ântero-posterior e transverso) em 35 mulheres não gestantes nas posições de cócoras e em quatro apoios. Os diâmetros pélvicos aumentaram 8±9 mm na posição de cócoras e 6±7 mm em quatro apoios, quando comparados com a posição supina. Concluiu-se que essas modificações podem ser mais acentuadas na gestante, pelo aumento da mobilidade das articulações, ocasionado pelas modificações hormonais da gravidez(3).

De acordo com as enfermeiras entrevistadas, o diagnóstico ou a condição obstétrica no qual contraindicam o uso da bola foram, em sua maioria (37,8%), a existência de uma doença obstétrica, sendo citados a síndrome hipertensiva da gestação(71,4%) e o descolamento prematuro de placenta, com 28,6%das respostas. Na literatura, não foram encontrados estudos que contraindicassem o uso da bola em gestantes com a doença hipertensiva.

Em relação à associação de outras práticas não medicamentosas ao uso da bola, das 33 respostas obtidas, a maioria mencionou agregá-la ao banho de aspersão (54,6%) e à massagem (42,4%). Alguns autores confirmam essa associação como frequente(15). O uso da bola permite movimentos da cintura pélvica em posição vertical, e a prática do banho de aspersão pode estimular as contrações uterinas, propiciar sensação de relaxamento e amenizar as dores lombossacrais(18).

Estratégias não medicamentosas de conforto e alívio da dor durante o trabalho de parto são usualmente utilizadas por enfermeiras obstétricas, conforme indica estudo transversal com 778 parturientes em um CPNextra-hospitalar da capital paulista sendo seu objetivo a caracterização da assistência intra parto, conforme as práticas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde, além de apontar elevadas proporções no uso desses métodos, tais como: banho de aspersão (83%),deambulação (70%), massagem (64%), bola suíça(48,6%) e banho de imersão (33%), contempladas na Categoria A - Práticas demonstradamente úteis que devem ser estimuladas(21).

A pesquisa norte-americana Listening to Mothers II** investigou os métodos não medicamentosos para alívio da dor que foram mais eficazes na percepção das 1,135mulheres entrevistadas, que vivenciaram o trabalho departo, mesmo quando o desfecho foi o parto operatórioe que fizeram uso de práticas não medicamentosas paradiminuir a sensação dolorosa durante o processo. Cada mulher deu uma ou mais respostas e as mais citadas foram: 49%-técnicas de respiração, 42%-mudanças deposição e movimentos para aliviar o desconforto, 25%técnicas de hipnose, 20%-massagens, 7%-uso da bola suíça,6% banhos de imersão, 6%-aplicações de objetos quente sou frios, 4%-musicoterapias ou aromaterapias e 4%banhos de aspersão.

Neste estudo, 32,9% das enfermeiras atribuíram ao uso da bola efeito benéfico na descida e no encaixe da apresentação fetal. Outras respostas contemplaram o auxílio no relaxamento muscular e na progressão do trabalho de parto, exercícios na região perineal, alívio da dor, benefícios psicológicos e estímulo para movimentação da parturiente. A percepção das enfermeiras quanto à aceitação do uso da bola por parte das parturientes foi considerada "boa" em 67,7% e"ótima" em 32,3% das respostas. Não houve respostas"regular" e "ruim", o que indica uma tendência de boa aceitação para essa prática.

Pesquisa com 79 puérperas com participação ativa no parto, em uma maternidade pública do Estado de São Paulo, classificou a aceitação das práticas de estímulo ao parto normal em "muito bom", "bom", "ruim" e"péssimo". O uso da bola foi considerada, como "bom"pela maioria (52%) das puérperas e como "muito bom"por 28% delas. As categorias "ruim" e "péssimo" foram atribuídas por 12% e 8%, respectivamente, das mulheres(22).

Em relação à percepção das parturientes após o uso da bola, a maioria (53,1%) das respostas relacionou-se ao relaxamento muscular. Com frequência um pouco menor(46,9%), também, foi citado o alívio da dor. Os movimentos realizados com o emprego da bola promovem conforto e podem diminuir a dor por meio de estímulos dos receptores mecânicos da articulação pélvica(5).

Ao serem questionadas sobre a existência de dificuldades na implementação do uso da bola na assistência ao parto, 25 (80,6%) enfermeiras responderam não encontrar nenhum problema. Em contrapartida, 6 (19,4%) delas responderam deparar-se com algum empecilho ao empregar a bola na assistência ao parto. A não aceitação dessa prática pelo médico foi citada por três enfermeiras, a recusa da paciente, por duas e a falta de espaço físico foi mencionada por uma profissional. No entanto, a bola não requer grande espaço físico para ser empregada.

Outros motivos que podem impedir o uso da movimentação materna durante o parto são obesidade e falta de compreensão da mulher sobre a importância da movimentação para facilitar o progresso do trabalho de parto. O uso de intervenções como coniotomia,infusão de ocitocina, monitoramento fetal e analgesia peridural também podem diminuir a mobilidade notra balho de parto(8).

Uma revisão da literatura sobre a bola suíça enfatiza que o instrumento é usado com frequência em academias de ginástica, clínicas de fisioterapia, aulas de educação física e maternidades, embora sua eficácia em diversas áreas da saúde e medicina esportiva ainda não tenha sido completamente elucidada. Observa que seu manejo ainda não está padronizado, e a realização de pesquisas que investiguem questões sobre a eficácia e o alívio dador devem ser estimuladas(11).

 

CONCLUSÃO

Este estudo teve como finalidade caracterizar o uso da bola suíça na assistência ao parto.

Seu uso e eficácia não estão elucidados na área obstétrica, o que demanda a realização de pesquisas clínicas com estudos de melhor delineamento para produzir evidências para a prática assistencial ao parto.

Neste estudo, verificou-se que esse objeto tem empregabilidade em várias instituições, sobretudo em Centros de Parto Normal, mesmo sem a existência de um protocolo que esclareça as questões relativas a seu uso. Questões como a segurança da mulher ao utilizá-la,limpeza da superfície para impedir a contaminação cruzada e, até mesmo, esclarecimentos sobre o(s)momento(s) adequado(s) para ser indicada precisam ser padronizadas.

Na pesquisa, observou-se a facilidade com que os profissionais empregam a bola suíça embasados quase totalmente em suas observações empíricas. Desse modo,é possível concluir-se que parece haver benefícios no uso da bola suíça; no entanto, ensaios clínicos a respeito dessa prática são necessários para trazer evidências e esclarecer as questões levantadas neste estudo. Esta investigação poderá auxiliar na produção desconhecimento sobre uma prática não convencional e não invasiva no trabalho de parto.

 

REFERÊNCIAS

1. Hodnett ED, Downe S, Walsh D, Weston J. Alternative versus conventional institutional settings for birth.Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD000012.         [ Links ]

2. Simkin PP, O'hara M. Nonpharmacologic relief of painduring labor: systematic reviews of five methods. Am JObstet Gynecol. 2002;186(5 Suppl Nature):S131-59.         [ Links ]

3. Simkin P, Bolding A. Update on nonpharmacologicapproaches to relieve labor pain and prevent suffering. JMidwifery Womens Health. 2004;49(6):489-504.         [ Links ]

4. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA.Complementary and alternative therapies for painmanagement in labour. Cochrane Database Syst Rev.2006;(4):CD003521.         [ Links ]

5. Zwelling E, Johnson K, Allen J. How to implementcomplementary therapies for laboring women. MCN AmJ Matern Child Nurs. 2006;31(6):364-70; quiz 371-2.Comment in MCN Am J Matern Child Nurs. 2007;32(2):126.         [ Links ]

6. Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD000111.         [ Links ]

7. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C.Maternal positions and mobility during first stage labour.Cochrane Database Syst Rev. 2009(2):CD003934. Review.         [ Links ]

8. Zwelling E. Overcoming the challenges: maternalmovement and positioning to facilitate labor progress.MCN Am J Matern Child Nurs. 2010;35(2):72-8; quiz 79-80.         [ Links ]

9. Carrière B. Bola suíça: teoria, exercícios básicos e aplicaçãoclínica. São Paulo: Manole; 1999.         [ Links ]

10. Perez P. Birth balls:use of a physical therapy balls inmaternity care. Vermont: Cutting Edge Press; 2000.         [ Links ]

11. Jakubek MD. Stability balls: reviewing the literatureregarding their use and effectiveness. Strength Condit J.2007;29(5):58-63.         [ Links ]

12. Craig C. Pilates com a bola. 2a ed. São Paulo: Phorte; 2005.         [ Links ]

13. Maturana Coltters C. Benefícios psicobiológicos del usode la pelota de parto en embarazadas en trabajo de parto[monografia]. Santiago de Chile: Pontificia UniversidadCatólica de Chile. Escuela de Enfermeria; 2000.         [ Links ]

14. Lopes TC, Madeira LM, Coelho S. O uso da bola donascimento na promoção da posição vertical em primíparasdurante o trabalho de parto. REME Rev Min Enferm.2003;7(2):134-9.         [ Links ]

15. Davim RM, Torres GV, Dantas JC, Melo ES, Paiva CP, Vieira D, Costa IK. Banho de chuveiro como estratégianão farmacológica no alívio da dor em parturientes. RevEletrônica Enferm. 2008;10(3):600-9.         [ Links ]

16. Watkins SS. Get on the ball - the birth ball that is! Int J Childbirth Educ. 2001;16(4):17-         [ Links ]9.

17. Johnston J. Birth balls. Midwifery Today Int Midwife.1997;(43):59,67.         [ Links ]

18. Basile AL, Junqueira RP, Ribeiro TR. Partogramahumanizado: aplicação de suas condutas. Acta Cient Biol Saúde. 2003;5(2):90-7.         [ Links ]

19. Lopes TC. Bola do Nascimento: uma opção de confortodurante o trabalho de parto. In: International Conferenceon the Humanization of Childbirth; 2000 novembro 2-4; Fortaleza, Ceará. Fortaleza: JICA; 2000. p. 76.         [ Links ]

20. Davim RM, Torres GV, Melo ES. Estratégias nãofarmacológicas no alívio da dor durante o trabalho de parto:pré-teste de um instrumento. Rev Latinoam Enferm.2007;15(6):1150-6.         [ Links ]

21. Progianti JM, Vargens OM, Porfírio AB, Seibert SL.Desmedicalização da assistência ao parto: uso detecnologias não invasivas em cuidados de enfermagemobstétrica. In: Silva IA, Ventura K, Souza IEO. PROENF: Saúde Materna e Neonatal. Programa de Atualização emEnfermagem. Porto Alegre: Artmed; 2010. p. 65-7.         [ Links ]

22. Fenwick L, Simkin P. Maternal positioning to prevent oralleviate dystocia in labor. Clin Obstet Gynecol.1987;30(1):83-9.         [ Links ]

23. Delgado García BE, Miñana Molla AS, Poveda BernabeuA, editors. Estudio experimental sobre la eficácia de laesferodinamia durante el trabajo de parto. 13th International Nursing Research Conference/6th BiennialJoanna Briggs Colloquium; 2008; Córdoba, Espanha.         [ Links ]

24. Paixão TC, Silva FM, Oliveira SM. Caracterização da assistência implementada por enfermeiras em um centrode parto normal segundo as práticas recomendadas pelaOMS: relatório. In: Anais do 17º Simpósio Internacionalde Iniciação Científica; 2009 nov. 10-11; Ribeirão Preto, BR [CD-ROM]. São Paulo: Pró-Reitoria de Pesquisa/USP;         [ Links ]2009.

25. Pfitscher L, Batista K. Aceitação das puérperas em relaçãoàs práticas de atenção ao parto humanizado em umaMaternidade Pública de Itapecerica da Serra/SP[monografia] São Paulo: Centro Universitário Adventistade São Paulo; 2006.         [ Links ]


Lia Mota e SilvaI; Sonia Maria Junqueira Vasconcellos de OliveiraII; Flora Maria Barbosa da SilvaIII; Marina Barreto AlvarengaIV

IMestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil
IIProfessora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil
IIIPós-graduanda (Doutorado) do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil. Bolsista CNPq
IVPós-graduanda (Mestrado) do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil. Bolsista CAPES

Faça Fisioterapia