A paralisia braquial obstétrica é o resultado de uma lesão das fibras nervosas do plexo braquial durante as manobras obstétricas do parto....

Fisioterapia na paralisia braquial obstétrica


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A paralisia braquial obstétrica é o resultado de uma lesão das fibras nervosas do plexo braquial durante as manobras obstétricas do parto. A lesão gera grande repercussão na funcionalidade do membro superior lesado do recém-nascido. Os sinais e sintomas variam consideravelmente, dependendo da localização da lesão. A afecção obstétrica do plexo braquial é classificada, de acordo com o nível das raízes lesadas, em três categorias: paralisia alta ou de Erb-Duchenne (forma mais comum), paralisia baixa ou de Klumpke e paralisia total. A intervenção precoce do fisioterapeuta, no processo de reabilitação, é fundamental para prevenir complicações e melhorar a função motora.

Plexo braquial

O plexo braquial (PB) é uma estrutura nervosa composta pelas raízes dos nervos espinhais cervicais (C5, C6, C7, C8) e torácico (T1), com a função de inervar toda a extensão do membro superior (MS)(1-2). Este é considerado um segmento nervoso sujeito a lesões, por sua disposição entre a região cervical e a parte superior do braço, pontos estes considerados como de grande mobilidade(3).

Lesões que acometem o PB geram graves consequências na qualidade de vida, repercutindo no desempenho motor e sensitivo do segmento acometido. As habilidades funcionais são diretamente prejudicadas pela lesão da inervação do MS(4-8).

Paralisa braquial obstétrica (PBO)

A PBO, também designada por alguns autores como paralisia braquial congênita, é descrita na literatura como uma lesão que compromete o PB durante as técnicas do parto. Como consequência do evento traumático, o recém-nascido apresenta paralisia flácida, que envolve o MS de forma tipicamente unilateral, segmentar ou total(9-12).
Nos países desenvolvidos, a incidência do trauma obstétrico varia de 0,42 a 3 casos a cada mil nascidos vivos. A taxa varia de acordo com o peso do recém-nascido, tornando-se três vezes mais frequente em crianças com peso igual ou superior a 4,5 kg (12). Dados da Sociedade Canadense de Pediatria apontam que de 0,42 a 5,1 por mil crianças nascidas vivas são acometidas pela lesão(11).

Os fatores de risco são classificados em neonatais, maternos e ligados ao trabalho de parto. O fator considerado de maior importância é o peso elevado do feto. A macrossomia fetal aumenta a taxa de risco para a ocorrência de distócia de ombro(12-14). A distócia de ombro é definida como a dificuldade para liberação da cintura escapular fetal, após a passagem da cabeça pela sínfise púbica materna(15).

A PBO é ocasionada por um trauma durante o trabalho de parto. Os mecanismos aceitos como determinantes para tal situação são a abdução exagerada entre a cintura escapular e a cabeça do recém-nascido, bem como a tração produzida pela força de afastamento entre tais estruturas, eventos que são seguidos por lesão de uma ou mais raízes nervosas(16).

Imediatamente após o nascimento a lesão já se mostra aparente. A criança apresenta a manifestação de paresia ou plegia flácida de um único membro, com o mesmo posicionado próximo ao tronco. As lesões obstétricas do PB são classificadas clinicamente de acordo com os componentes anatômicos lesados(9,17).
A lesão obstétrica que afeta o tronco superior do PB é descrita na literatura como paralisia de Erb-Duchenne(11,17-18). A paralisia do tronco inferior do PB ou paralisia de Klumpke, como é designada pela literatura, ocasiona lesão das raízes de C8 e T1(18,19). Em uma situação mais rara pode haver lesão de todas as raízes nervosas do PB, desde C5 até T1. Neste caso ocorre a plegia de todo o MS acometido, em que o segmento fica posicionado com a mão em forma de garra, com flacidez muscular decorrente da ausência de tônus(11, 17-18).

Os principais pontos para confirmar o diagnóstico de PBO dependem, fundamentalmente, da história do parto e da observação clínica do recém-nascido(20). O diagnóstico, seguido de tratamento cirúrgico precoce, permite maior função muscular e ajuda a minimizar o desenvolvimento de deformidades posturais do membro envolvido(21-22).

A abordagem multidisciplinar é fundamental para otimizar a evolução de crianças com lesão do PB. A equipe deve ser composta por especialistas em neurologia infantil, neurofisiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, para avaliar o lactente de forma integral(23). A intervenção precoce do fisioterapeuta, no processo de reabilitação, é fundamental para prevenir complicações e melhorar a função motora.

Fisioterapia na PBO

O fisioterapeuta, como membro da equipe de reabilitação que acompanha o paciente com lesão nervosa, deve iniciar o tratamento de maneira a atender todas as etapas do desenvolvimento da criança, com a colaboração de seus cuidadores(4).

Avaliação fisioterapêutica

Antes de iniciar o tratamento fisioterapêutico é essencial a realização da avaliação. Deve-se colher toda a história da lesão, incluindo os dados maternos de antecedentes obstétricos, tipo de parto e a saúde da criança após o nascimento. A partir desses dados será possível estabelecer os objetivos e planos de ação do tratamento(12,20).

Após a coleta da história a avaliação tem continuidade com o exame físico. Nesta etapa a criança deve ficar com a região do tronco e membros superiores despidos, para que se possa verificar se há presença de cicatrizes, edema e alterações da coloração da pele(12,19). A musculatura da extremidade superior precisa ser comparada com o lado contralateral, de forma proximal para distal(24).

A motricidade é avaliada desde o momento em que a criança entra na sala do examinador, através da observação dos movimentos espontâneos, das posições assumidas ao longo do exame e das reações motoras. Também é importante observar o comportamento motor apresentado durante o exame dos reflexos, em especial os de Moro, preensão palmar e Galant, além de análise das reações de colocação das mãos e endireitamento da cabeça(19).

A ADM articular deve ser avaliada através de movimentação passiva do MS envolvido. Os principais movimentos a serem testados envolvem a flexão, extensão, abdução, elevação e rotação do braço(25). A movimentação deve ser cautelosa para não estender demais os tecidos moles periarticulares(19). Para avaliar os movimentos ativos do membro envolvido podem ser utilizados objetos de diferentes formas e tamanhos, como brinquedos e chaves(4, 24).
A força muscular poderá ser avaliada de diversas formas, através de escalas de força, como aquela desenvolvida em Toronto, no Hospital for Sick Children, que avalia a força com oito níveis de classificação e a escala de Mallet, que avalia a movimentação do ombro em três níveis, mediante cinco atividades que envolvem os membros superiores(17).

Objetivos do tratamento fisioterapêutico

No tratamento de um paciente com PBO a fisioterapia tem como objetivo estimular, manter ou aumentar a movimentação ativa, recuperação sensorial, desenvolvimento motor, ensinar a criança a explorar o meio com atividades lúdicas do brincar, evitar deformidades e contraturas de tecidos moles, prescrever órteses e ensinar aos cuidadores o posicionamento adequado do MS comprometido(4,18,26).

Tratamento e orientação fisioterapêutica

Imediatamente após a confirmação do diagnóstico de PBO, a criança deve ser encaminhada à fisioterapia. O tratamento fisioterapêutico tem como princípio adaptar as atividades para recuperação da função muscular e o ambiente necessita ser adequado para favorecer a funcionalidade(19). Os exercícios são instituídos depois da recuperação das estruturas nervosas, para aperfeiçoar o controle dos movimentos. Os atos motores devem seguir os estímulos funcionais, de acordo com a idade da criança e as etapas do desenvolvimento motor(4,19).
Nos primeiros dez dias após a lesão, para a retirada do estresse mecânico, o MS é imobilizado e posicionado aocorpo, com o cotovelo flexionado e leve abdução de ombro. A técnica é realizada para resolução de edema, hemorragia e descanso(18,27). Depois desta etapa a fisioterapia é iniciada, a fim de favorecer os processos regenerativos(27).

A família deve receber orientações sobre a forma correta de posicionar e mobilizar a criança em casa. Visando a proteção do MS comprometido, a manga da blusa deve ser presa com um alfinete à própria vestimenta, para impedir movimentos rápidos e inesperados(18,26). O uso de tala é recomendado no período noturno, para repouso do segmento afetado e prevenção de complicações(28-29).

A movimentação passiva é empregada para prevenir contraturas dos tecidos moles e manter a mobilidade das articulações. Os exercícios são realizados no sentido cefalocaudal, começando pelo ombro, com movimentos de abdução e rotação, seguidos por movimentos de flexão e extensão do cotovelo e pronação/supinação do antebraço. Os pais devem ser orientados a fazer a mobilização em casa de forma lenta, respeitando os limites das articulações e com cuidado para não causar distensão dos tecidos ao redor da articulação(18-19, 26).

Os pacientes com flacidez, predominante em músculos motores de punho e cotovelo, devem receber indicação de tala de proteção, para evitar deslocamentos. Contudo, cuidados especiais devem ser tomados para evitar úlceras de pressão e contraturas com o uso da órtese(30). A prescrição de órteses precisa considerar alguns aspectos importantes, como as atividades funcionais, o material que será utilizado para confecção, a posição pretendida para a articulação afetada pela lesão e a região que ficará protegida e estável(18).
A movimentação ativa, quando possível, é estimulada através de objetos com diferentes formas e cores. O uso de brinquedos e a realização de jogos têm o intuito de levar a criança a executar os movimentos que estão prejudicados, para alcançar os objetivos da terapia e torná-la mais diversificada e prazerosa. A ação de explorar o meio gera movimentação ativa e estímulo para fortalecimento e alongamento muscular(4,18-19).

A percepção sensorial adequada, associada à reabilitação motora, é muito importante para o desenvolvimento do MS acometido. A família deve ter consciência do déficit de sensibilidade associado à lesão e dos cuidados com a temperatura e objetos cortantes. O trabalho sensorial é realizado com a aplicação de elementos de diferentes texturas sobre a pele(18).

A musculatura do segmento lesionado, quando exercitada, deve trabalhar em conjunto com as demais estruturas corporais, para que exista equilíbrio na execução dos movimentos(29). Os estímulos devem seguir todas as etapas do desenvolvimento motor, de forma a integrar o MS afetado a todas as evoluções e mudanças posturais(4,18-19).
Dentro da reabilitação de pacientes pediátricos, um ponto chave se concentra nas orientações. O fisioterapeuta desempenha uma função essencial na elaboração de um roteiro para auxiliar na progressão da terapia em casa. Os responsáveis pela criança devem ser orientados, treinados e motivados sobre os exercícios e os cuidados diários no lar(11, 16, 19, 30). O tratamento fisioterapêutico é necessário até os dois anos de idade, porém, a partir do término do tratamento, a terapia precisa ter continuidade no lar, com aplicação de jogos e estímulos para as atividades funcionais diárias(16).

Com base na revisão da literatura, vimos a necessidade de ampliar os conhecimentos sobre a importância da orientação fisioterapêutica, aos pais e cuidadores, na PBO.

Fonte

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​ O câncer de mama nos homens costuma ser confundido com ginecomastia O câncer de mama é uma do...

Homens também devem ficar atentos ao câncer de mama




O câncer de mama nos homens costuma ser confundido com ginecomastia
O câncer de mama é uma doença rara no sexo masculino. Para cada 100 mulheres que adquirem a doença, apenas um homem é diagnosticado com a enfermidade, geralmente em estágio mais avançado. Ela está fortemente ligada a fatores genéticos e sempre que se faz o diagnóstico, é importante a realização de aconselhamento genético e pesquisa de mutação do gene BRCA (causador do câncer de mama).

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A idade em que costumam aparecer os sintomas nos homens é dos 65 aos 70 anos, cerca de 10 a 15 anos mais tarde do que nas mulheres. Na maioria das vezes, surge como uma massa endurecida na região do mamilo, e é erroneamente diagnosticada como ginecomastia. A realização de mamografia e a bióspia da lesão é indicada quando há suspeita da doença. Os fatores de risco são os mesmos das mulheres, como sedentarismo, obesidade, tabagismo, etilismo e fatores genético.

Há também condições específicas do homem que favorecem o aparecimento do câncer de mama, como criptorquidia (testículos na cavidade abdominal), ginecomastia (geralmente secundária ao uso de medicamentos), doenças do fígado (cirrose ou esquistossomose) e síndrome de Klinefelter, um distúrbio genético raro no qual ocorre feminilização dos caracteres sexuais masculinos.

O tratamento do câncer de mama masculino geralmente segue os mesmos princípios usados com as pacientes mulheres. A cirurgia ainda é a principal ferramenta terapêutica, associada ou não à quimioterapia e à radioterapia.

A International Continence Society (ICS) define incontinência urinária (IU) como queixa de qualquer perda involuntária de urina...

Cinesioterapia no tratamento da Incontinência Urinária em mulheres idosas


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A International Continence Society (ICS) define incontinência urinária (IU) como queixa de qualquer perda involuntária de urina.1 A IU entre idosos é um achado comum e é muitas vezes erroneamente interpretada como parte natural do envelhecimento. Alterações que comprometem o convívio social como constrangimentos, perda da autoestima, depressão e isolamento, frequentemente fazem parte do quadro clínico, implicando problemas psicológicos e sociais para os pacientes e familiares.2-4

Embora possa ocorrer em todas as faixas etárias, a incidência da incontinência urinária aumenta com o decorrer da idade. Calcula-se que oito a 34% das pessoas acima de 65 anos possuam algum grau de incontinência urinária, sendo mais prevalente em mulheres. Aproximadamente 10,7% das mulheres brasileiras procuram atendimento ginecológico queixando-se de perda urinária.5,6

Uma estimativa recente sobre custos diretos anuais relacionados à incontinência urinária em todas as idades apresenta valores que giram em torno de 16 bilhões de dólares nos Estados Unidos, sendo maior do que os custos diretos anuais para o câncer de mama, ovário, útero e colo de útero combinados.7

De acordo com Subak et al.,8 além dos custos econômicos, a IU afeta substancialmente a qualidade de vida. É necessário que o tratamento seja efetivo, a fim de gerar diminuição dos gastos e melhora da qualidade de vida da paciente.

A IU determina repercussões importantes nos aspectos físicos, mentais e sociais das mulheres incontinentes. Quanto às repercussões sociais, a IU impede a mulher de sair de casa, ir a festas e ao clube, fazer viagens longas, frequentar a igreja e participar de atividades físicas, como caminhar, correr, jogar e dançar. Pode ter como consequência o afastamento social do indivíduo pelo constrangimento causado por esta doença.9,10

Entre as principais consequências relacionadas à saúde física, destacam-se: a insuficiência renal, infecção do trato urinário, sepsemia, aumento do risco de quedas e fraturas, maceração da pele e formação de feridas, fator higiênico além da interferência na vida sexual, nas tarefas domésticas e no trabalho.6 A IU também pode estar relacionada a alterações no âmbito da saúde mental, através da depressão e perda da autoestima. Além disso, interfere negativamente, na qualidade de vida de muitas delas.9,10

Para que não ocorra incontinência urinária, é necessário que haja um funcionamento adequado do aparelho urinário inferior, que implica integridade anatômica e dos centros e vias nervosas, que coordenam a ação da musculatura lisa e estriada do aparelho urinário e do pavimento pélvico.11

Dentre os vários tipos de IU, destacam-se: a incontinência urinária de esforço (IUE), a urge-incontinência ou bexiga hiperativa (BH) e a incontinência urinária mista (IUM), caracterizada pela incontinência urinária de esforço associada à bexiga hiperativa.12

Segundo a ICS, a IUE é caracterizada pela perda involuntária de urina durante o esforço, por meio de exercícios físicos, espirro ou tosse, ou seja, ocorre quando está associada a qualquer atividade que aumente a pressão intra-abdominal. Ocorre devido a uma deficiência no suporte vesical e uretral que é feito pelos músculos do assoalho pélvico e/ou por uma fraqueza ou lesão do esfíncter uretral.1

Em 2002, a ICS redefiniu a bexiga hiperativa (BH) como uma síndrome de urgência, com ou sem urge-incontinência (perda urinária involuntária acompanhada ou imediatamente precedida de urgência), frequentemente associada com o aumento da frequência urinária e, não de forma obrigatória, à presença de noctúria. Esta definição pode ser utilizada caso não haja quadro de infecção ou outras patologias associadas. A ICS ainda caracteriza a BH pela presença de contrações involuntárias do músculo detrusor, espontâneas ou provocadas, durante o período de enchimento vesical.1

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA IU

A fisioterapia, como forma abrangente de tratamento, visa a prevenção e tratamento curativo da IU por meio da educação da função miccional, informação a respeito do uso adequado da musculatura do assoalho pélvico, bem como o aprendizado de técnicas e exercícios para aquisição do fortalecimento muscular.13 São objetivos principais da fisioterapia a reeducação da musculatura do assoalho pélvico e seu fortalecimento, visto que, na maioria dos tipos de incontinência urinária, está presente uma redução da força desta musculatura.14

A reabilitação do trato urinário inferior (TUI) é definida como terapêutica não cirúrgica e não-farmacológica para restabelecimento da função adequada do TUI.1 Entre as principais modalidades de tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária, encontram-se: o biofeedback, mudanças comportamentais, a eletroestimulação neuromuscular, os cones vaginais e a cinesioterapia.15

O biofeedback é um aparelho cuja técnica possibilita que a informação sobre o processo normal, fisiológico e inconsciente da contração muscular do assoalho pélvico, seja introduzida ao paciente e/ou ao terapeuta como sinal visual, auditivo ou tátil.1

A modificação comportamental é definida como a análise e alteração do relacionamento entre os sintomas da paciente e o seu ambiente, com o objetivo de tratar os modelos de micção inadequados ou mal adaptados. Estas modificações podem ser obtidas por modificação comportamental da paciente ou do ambiente em que ela vive.1

A eletroestimulação neuromuscular (EENM) é a aplicação de corrente elétrica que estimula a inervação da víscera pélvica ou o suprimento de sua inervação. O objetivo da EENM é induzir diretamente uma resposta terapêutica ou passar a modular as disfunções do TUI, intestinais e sexuais.1

Os cones vaginais foram desenvolvidos por Plevnik em 1985. Ele demonstrou que a mulher pode melhorar o tônus da musculatura pélvica introduzindo na cavidade vaginal cones de material sintético, exercitando a musculatura do períneo na tentativa de reter os cones e aumentando progressivamente o peso dos mesmos.16

A cinesioterapia do assoalho pélvico compreende basicamente na realização dos exercícios de Kegel, que objetiva trabalhar a musculatura perineal para o tratamento da hipotonia do assoalho pélvico. Kegel17 e Kegel & Powel18 foram os primeiros pesquisadores nos Estados Unidos a prescrever exercícios específicos para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico. O objetivo básico dos exercícios para fortalecimento da musculatura pélvica é o reforço da resistência uretral e a melhora dos elementos de sustentação dos órgãos pélvicos.19

O fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico através da reeducação perineal tem-se revelado apropriada numa série de mulheres com incontinência urinária, constituindo a base da terapêutica conservadora.11

Visto que a população idosa vem aumentando significativamente ao longo do tempo e isto predispõe a um aumento da prevalência da IU, percebe-se a importância do tratamento conservador. Assim, emergiram os objetivos norteadores desta pesquisa, que são verificar o efeito da cinesioterapia sobre a perda de urina diária e o alívio dos sinais e sintomas referidos, bem como avaliar o impacto da cinesioterapia na qualidade de vida das idosas portadoras de IU.

METODOLOGIA

Trata-se de estudo de intervenção, prospectivo, realizado no Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia "José Ermírio de Moraes", no período de maio a dezembro de 2009.

A população de estudo foi constituída por idosas (60 anos ou mais de idade) com queixa de IU que consigam locomover-se ao serviço para participar do programa, triadas da lista de espera do Setor de Fisioterapia do referido instituto, que concordaram em participar do estudo e assinaram espontaneamente o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídas idosas portadoras de tumores pélvicos, com cirurgia pélvica ou abdominal há seis meses, em vigência de infecção urinária, que fazem uso de medicação anticolinérgica, que já realizaram qualquer tipo de tratamento para IU, incapacidade de locomoção ao serviço e de compreensão ou déficit cognitivo, idosas com bexiga neurogênica e idosas que abandonaram o tratamento.

A coleta de dados foi realizada mediante avaliação fisioterapêutica e da qualidade de vida pré e pós-tratamento, de forma individual. A avaliação fisioterapêutica foi realizada através da história clínica realizada de forma detalhada, objetivando a coleta de dados relevantes que caracterizam a IU. Também foram consideradas informações referentes a antecedentes cirúrgicos, obstétricos e uso de drogas que pudessem comprometer a função do trato urinário inferior.

A avaliação da qualidade de vida foi realizada através do questionário King's Health Questionnaire (KHQ). Esse questionário avalia a qualidade de vida de pacientes com incontinência urinária. É constituído de 21 questões, divididas em oito domínios: percepção geral de saúde, impacto da IU, limitações da atividade diária, limitações físicas, limitações sociais, relações pessoais, emoções, sono/disposição.

Além desses parâmetros, existem duas escalas independentes. A primeira avalia a gravidade da IU, denominada medida de gravidade. A segunda considera a presença e a intensidade dos sintomas urinários. A pontuação é dada em cada um dos seus domínios, não havendo, portanto, pontuação geral. Os valores variam de 0 a 100 e, quanto maior a pontuação, pior é a qualidade de vida referente àquele critério.

A versão para o idioma português do questionário para avaliação da qualidade de vida, o KHQ, em pacientes portadoras de IU já validada por Tamanini et al.,20 em 2003, mostrou-se confiável e válida.

As pacientes foram atendidas em grupo, com sessões uma vez por semana, compostas de exercícios específicos para a musculatura do assoalho pélvico, realizados nas posições sentada, deitada, de pé e andando, com duração de 30 minutos cada sessão. Inicialmente solicitou-se que sustentassem a contração do assoalho pélvico por cinco segundos, com um tempo de relaxamento de cinco segundos, de acordo com a tolerância da paciente. Foram formados dois grupos: Grupo GI, composto inicialmente por 13 pacientes atendidas no período de maio a julho de 2009. E Grupo GII, composto inicialmente por 12 pacientes atendidas no período de agosto a outubro de 2009. A média de sessões para os dois grupos foi de dez. As pacientes eram orientadas a realizarem os exercícios em casa.

Destes grupos, 14 idosas foram excluídas, sendo sete do grupo GI e sete do grupo GII, após avaliação completa e início do tratamento, por abandonarem o mesmo.

No primeiro encontro, foi realizada uma aula em PowerPoint sobre a definição da IU, seus sintomas, anatomia básica do assoalho pélvico, para esclarecimentos às pacientes a respeito da patologia e com o objetivo de promover a conscientização da contração da musculatura do assoalho pélvico.

Para a análise dos resultados, foi realizada uma comparação dos dados obtidos a partir da ficha de avaliação aplicados antes e no final do período de tratamento com a cinesioterapia e aplicado o teste de Wilcoxon,21 para comparar os escores do KHQ nos períodos antes e após tratamento. Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade.

O presente estudo obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde, sob o parecer de número 006/2009.

RESULTADOS

O grupo estudado foi composto por 11 idosas, com idades de 65 a 83 anos, com média etária de 74,2 anos e IMC entre 22,3 e 49,3 com média de 29,69 Kg/m2. O tempo médio da queixa de IU variou de seis meses a mais de dez anos, com média de seis anos. Em relação aos antecedentes obstétricos, oito pacientes tiveram entre um e cinco partos e três tiveram nove ou mais partos. Quanto à via de parto, todas as pacientes tiveram no mínimo um parto vaginal e apenas duas tiveram também parto cesárea. A média do número de partos normais foi de 5,09.

Considerando o diagnóstico referente aos tipos de IU, a partir dos sintomas referidos observou-se que três pacientes obtiveram o diagnóstico de BH, duas IUE e seis IUM antes do tratamento. Após o tratamento, três pacientes não referiam sintomas da IU.

Ao analisar a frequência de micções noturnas na presença de noctúria antes e após o tratamento, pelo teste de Wilcoxon, observou-se redução na média de 3 para 1,5 (p=0,02), evidenciando uma redução significativa na frequência de micções noturnas.

Foram analisadas, antes e após o tratamento, as seguintes situações de perdas urinárias aos esforços relatadas na avaliação fisioterapêutica: espirrar, tossir, saltar, correr, rir, levantar peso, mudar de posição, levantar-se pela manhã e subir escadas. Antes do tratamento, a média do número de situações de perda urinária aos esforços foi igual a 3,72. Após o tratamento, a média foi de 1,45, como descrito na tabela 1.

Ao analisar os dados referentes à retenção diante do primeiro desejo forte de urinar, antes do tratamento, dez pacientes referiam retenção com dificuldade e com perda involuntária de urina e uma não referiu dificuldade e conseguiu chegar seca ao banheiro. Após o tratamento, oito pacientes referiram retenção com dificuldade, sendo que quatro relataram perda involuntária de urina e quatro não perderam urina; e três pacientes não referiram dificuldade de retenção.

Com relação ao número de absorventes diários utilizados, antes do tratamento, cinco pacientes referiam utilizar de 1 a 3 absorventes diários e uma paciente, de 4 a 6 absorventes. Após o tratamento, as seis pacientes que utilizavam proteção, referiram a troca de 1 a 3 absorventes diários. As demais pacientes referiam não utilizar proteção alguma.

Como descrito na tabela 2, analisando-se os dados do questionário de qualidade de vida Kings Health Questionnaire (KHQ) antes e após o tratamento, pelo teste de Wilcoxon observou-se diminuição significativa nas médias e medianas dos escores nos domínios percepção geral da saúde, impacto da IU, limitação nas atividades de vida diária, limitações físicas, limitações sociais, emoções, sono e disposição, medidas de gravidade e escala de sintomas. O único escore que não apresentou diferença foi o relacionado a relações pessoais, pois nove pacientes referiram ausência de relação sexual e duas referiram não interferir.

DISCUSSÃO

A incontinência urinária determina problemas econômicos, físicos, sociais e psicológicos, alterando de forma importante a saúde da mulher. A terapêutica conservadora para a IU, utilizando recursos fisioterapêuticos, pode reforçar o controle esfincteriano através do fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, reduzindo assim os sintomas da perda urinária e consequentemente a melhora da qualidade de vida.

Ao avaliar os fatores de risco para a IU, um estudo constatou que o parto vaginal está associado com o aumento de casos de IU quando comparado com o parto cesáreo; no entanto, o parto vaginal isoladamente não é o causador da IU e sim, quando associado às lesões, traumas do assoalho pélvico e a outros fatores de risco. Tais achados coincidem com nossa amostra, onde foi observada uma média de 5,09 no número de partos normais.22

No presente estudo, a maioria das pacientes (6) foi acometida por IUM, baseado nas queixas clínicas, assim como no estudo que, ao correlacionar a queixa clínica com os achados urodinâmicos de 114 mulheres portadoras de IU, constataram que 52,6%, de acordo com a queixa clínica, eram portadoras de IUM.23 Observa-se como uma das limitações deste estudo a falta de dados de exame urodinâmico para uma avaliação mais precisa, visto que as pacientes eram portadoras de diferentes tipos de IU.

Como já descrito em pesquisas, o desconhecimento sobre como funciona a musculatura do assoalho pélvico pode ser um fator precipitante para IU, pois o desconhecimento da função muscular pode levar a uma hipotrofia e fraqueza. Esse dado foi encontrado em 100% das participantes do nosso estudo.24

No presente estudo, observou-se melhora acentuada das pacientes, na perda de urina diária e no alívio dos sinais e sintomas referidos, onde a média da frequência de micções noturnas na presença de noctúria e do número de situações de perda urinária aos esforços foi menor que a anterior ao tratamento com a cinesioterapia. Houve ainda redução no número de pacientes com dificuldade de retenção e perda involuntária de urina ao primeiro desejo forte de urinar e no número de absorventes diários utilizados.

Os resultados obtidos neste estudo estão concordes com outros estudos que demonstram melhora significativa dos sinais e sintomas da IU em mulheres incontinentes quando submetidas a tratamento conservador através da cinesioterapia do assoalho pélvico.25-27

Segundo Mouritsen, estudos mostraram conclusivamente que os exercícios do assoalho pélvico têm melhor prognóstico em casos de incontinência moderada e de curta duração. Pacientes mais jovens, que são pré-menopáusicas ou recebendo estrógenos, com peso normal e sem cirurgias prévias para incontinência, e que tenham demonstrado alguma conscientização e função de sua musculatura do assoalho pélvico, têm o melhor prognóstico.28 Contudo, nesta pesquisa observou-se boa resposta ao tratamento, tanto nas pacientes que desenvolveram os sintomas entre um a três anos quanto nas pacientes que notaram os primeiros sintomas há mais de dez anos.

O impacto que a incontinência causa na vida social provoca restrições quanto a frequentar lugares públicos, viajar, dormir fora de casa e até fazer visitas aos amigos. Isto está relacionado ao fato de as mulheres evitarem sair de casa, pois além de ficarem envergonhadas e com medo de cheirarem a urina, não sabem se encontrarão um local adequado para realizar suas micções e sua higiene pessoa.10

A partir da análise do questionário de qualidade de vida Kings Health Questionnaire (KHQ) nas pacientes estudadas, foi possível observar uma melhora aparentemente significativa da qualidade de vida no pós tratamento com a cinesioterapia do assoalho pélvico. Corroborando nosso estudo, o autor, ao avaliar qualidade de vida de mulheres após tratamento da IUE com fisioterapia, observou melhora significativa da qualidade de vida dessas mulheres.29

Outra pesquisa enfatiza a importância do impacto prejudicial da IU na qualidade de vida e afirma ainda que apenas a depressão tem impacto maior quando comparada a pacientes portadores de diabetes, hipertensão ou IU.30

Assim, este estudo vem confirmar que a cinesioterapia do assoalho pélvico, como tratamento conservador para incontinência urinária em mulheres idosas, é um método efetivo, seguro e de baixo custo, que contribui para ampliar as possibilidades terapêuticas desta enfermidade.

CONCLUSÃO

Com os resultados obtidos, pode-se concluir que a cinesioterapia do assoalho pélvico foi positiva para obter melhoras reais e significativas sobre a perda de urina diária e o alívio dos sinais e sintomas referidos, bem como na qualidade de vida das idosas portadoras de IU.

Apesar das dificuldades presentes neste estudo, como o baixo número de mulheres estudadas, a dificuldade de aderência ao tratamento até o término do estudo, visto o número alto de exclusões por abandono ao tratamento, falta de equipamentos para uma avaliação mais fidedigna e resultados mais precisos para os diferentes tipos de IU encontradas, constatou-se melhora aparentemente significante do quadro de perda urinária diária e alívio dos sinais e sintomas, usando como protocolo de tratamento a cinesioterapia do assoalho pélvico.

Assim, programas com essas características têm possibilidade de serem difundidos e podem ser facilmente implementados em locais menos convencionais, como possibilidades terapêuticas menos onerosas de atenção à saúde da mulher, garantindo-lhes melhor qualidade de vida.

REFERÊNCIAS

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Por

Jaqueline Ramos de OliveiraI; Rosamaria Rodrigues GarciaI

IInstituto Paulista de Geriatria e Gerontologia "José Ermírio de Moraes". Secretaria de Estado da Saúde. São Paulo, SP, Brasil.

Dificuldade para segurar o xixi pode ser um problema bastante constrangedor e é muito mais frequente do que a gente imagina. Mas como...

Fisioterapia é uma das opções de tratamento da incontinência urinária


Dificuldade para segurar o xixi pode ser um problema bastante constrangedor e é muito mais frequente do que a gente imagina. Mas como tratar essa perda de urina? 

No caso das crianças, a fisioterapia pode ser muito eficiente para combater o pesadelo do xixi na cama, como alertaram os especialistas.

Essa incontinência infantil acontece geralmente na hora do sono e, embora a maioria já tenha aprendido a controlar a micção em torno dos 3 ou 4 anos, ainda pode ser normal que algumas urinem durante a noite até os 5 anos - a partir dessa idade, se o problema continuar, os pais devem buscar um especialista.

sistema urinário (Foto: Arte/G1)

Existem exercícios que também podem ser eficazes em mulheres que têm incontinência urinária, já que ajudam a fortalecer a região pélvica. Esse problema é mais comum na mulher e pode ser causado por fatores, como múltiplos partos, menopausa e flacidez no períneo. Mas isso não significa que os homens não possam ter - muitos, inclusive, começam a perder urina depois de fazer uma cirurgia de próstata.

Em ambos os casos, no entanto, existem fatores que podem agravar a incontinência, como o uso de bebidas alcoólicas, o cigarro, excesso de peso e diabetes. Por isso, é fundamental que o paciente - homem, mulher ou criança - procure tratamento o quanto antes. Além dos exercícios fisioterapêuticos e da terapia comportamental, pode ser ainda que ele precise tomar medicamentos ou, em alguns casos, colocar um suporte para sustentar a bexiga e a uretra ou, em situações mais leves, ainda optar por um tratamento com laser.

iNCONTINENCIA URINARIA (Foto: Arte/G1)

A próstata é uma glândula exclusiva do sexo masculino e possui função biológica relevante na fase reprodutora do homem . O câncer nesta glân...

O bom funcionamento da próstata


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A próstata é uma glândula exclusiva do sexo masculino e possui função biológica relevante na fase reprodutora do homem. O câncer nesta glândula é a segunda maior causa de mortes masculinas pela doença.

Ela compõe o aparelho genital masculino, está localizada abaixo da bexiga e a sua função é produzir o líquido prostático que ajuda no transporte e na nutrição dos espermatozoides.

Para seu bom funcionamento, o indivíduo precisa manter os cuidados com a saúde. Deve-se primeiramente se prevenir de doenças sexualmente transmissíveis e, a partir dos 40 ou 45 anos, deve-se acompanhar regularmente com urologista. Vida saudável, boa dieta alimentar com baixo teor de gordura e a ingestão de alguns alimentos como tomate, linhaça e brócolis também colaboram para o bom funcionamento da próstata, pois são ricos em nutrientes que previnem o surgimento do câncer.

Os principais problemas da próstata são: HBP (Hiperplasia Benigna da Próstata), que é o crescimento da glândula, processos infecciosos – prostatites –, e o mais temido, que é o câncer da próstata – cuja maior incidência é em indivíduos com mais de 50 anos, negros e também em quem tem casos de histórico familiar.

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O diagnóstico é feito a partir da história clínica de cada paciente. O especialista avalia os sintomas apresentados no exame físico – toque retal – juntamente com os exames complementares, como o PSA (antígeno prostático específico), proteína que só a próstata produz e que se eleva muito nos casos de câncer.

Os tratamentos dessas doenças podem ser variados – clínicos ou cirúrgicos –, mas isso depende de cada situação e do estágio que a doença se apresenta, além da idade do paciente e das suas condições clínicas.

Existem dois tipos de prostatectomia, ou remoção da próstata: a radical, indicada em casos de câncer, que pode ser feita de várias formas – laparoscopia (vídeo), cirurgia tradicional ou robótica – técnica mais recente utilizada nesses casos. Ou a prostatectomia a céu aberto, que retira apenas a parte da próstata que cresceu e é indicada nos casos de HBP.

Além dessas, ainda existe a ressecção transuretral de próstata, que é feita através da uretra, por meio de equipamento endoscópico e também consiste na retirada total ou parcial da glândula, dependendo de cada caso.

Prevenções das doenças de próstata são simples. É necessário fazer acompanhamento regular com o urologista e seguir todas as orientações dadas por ele. Dessa forma é possível identificar qualquer alteração precocemente.

O aumento de peso uterino, passando de 50g na mulher não grávida à 5kg no fim da gravidez, leva a um grande esforço desta musculatura ...

Video: Perineo no pré e pós parto








O aumento de peso uterino, passando de 50g na mulher não grávida à 5kg no fim da gravidez, leva a um grande esforço desta musculatura e a mulher pode, tanto no fim da gravidez quanto no pós-parto, ter episódios de perda de incontinência urinária, fecal e prolapsos.

A mulher no pós-parto também pode sentir desconforto durante as relações sexuais, algumas vezes este desconforto é tão grande que as impedem de terem relações sexuais.

Esta dor pode estar relacionada com o corte da episiotomia ou com a laceração.

A identificação dos fatores de risco no tratamento da Dor Crônica Pós-Cesariana (DCPO) mostrou resul...

Conhecer grupos de risco pode prevenir dor pós-cesariana



A identificação dos fatores de risco no tratamento da Dor Crônica Pós-Cesariana (DCPO) mostrou resultados eficazes em pesquisa realizada na Faculdade de Medicina da USP (FMUSP). "Melhor do que tratar é prevenir. E para a prevenção é importante o conhecimento dos grupos de risco", afirma a anestesista Thais Orrico de Brito Cançado. Em sua tese de doutorado,  defendida na FMUSP, ela identifica os fatores de risco:  doença crônica em tratamento, maior tempo em trabalho de parto sem analgesia e escores de dor elevados no pós-operatório imediato.

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A pesquisa envolveu 465 pacientes da Associação de Amparo à Maternidade e à Infância (AAMI) de Campo Grande (MS). Elas foram submetidas a uma avaliação pré-anestésica e depois divididas em cinco grupos, que foram tratados com doses e combinações diferentes de medicamentos. Após o parto, as pacientes foram encaminhadas à sala de recuperação pós-anestésica. Durante o pós-operatório recente (até 36 horas após a cirurgia) e o pós-operatório tardio (terceiro e sexto mês após a cirurgia), as pacientes responderam entrevistas para mensurar as dores.

Sobre o tratamento da DCPO, Thaís explica: "Podem ser utilizadas várias medicações como analgésicos, anti-inflamatórios e anti-depressivos, mas muitos trabalhos enfatizam a importância de analgesia multimodal, ou seja, a associação de várias medicações". E foi desta forma que procedeu a pesquisa: combinando anti-inflamatórios e anestésicos.

Os dados obtidos a partir da análise dos grupos concluíram que a anestesia com doses de bupivacaína hiperbárica (anestésico) a 0,5%, superiores a 10mg, associada a 100 mcg (microgramas) de morfina (anestésico) e Anti-Inflamatórios Não Esteroidais, no intra e pós-operatório imediato, reduziram a incidência de dor crônica após três meses do procedimento. Este tipo de cuidado pode melhorar a analgesia pós-operatória, evitando, assim, o aparecimento da dor crônica.

A DPCO


A Dor Crônica Pós-Operatória (DCPO) é aquela que persiste por pelo menos três meses mesmo após o ferimento estar curado, mesmo sem haver outra causa para a dor, como a ocorrência de infecções. Os dados sobre a incidência de DCPO variam bastante devido aos diferentes critérios adotados nas suas definições e também às dificuldades na avaliação e interpretação dos tipos de síndromes dolorosas. Segundo publicações recentes do International Association for the Study of Pain (IASP), a incidência varia entre 20% e 50%, após cirurgias de grande porte (toracotomias, mastectomias, amputações) . Após cesarianas, a incidência varia de 6% a 18%.

Segundo relatório do Ministério da Saúde, dos 2,8 milhões de partos realizados anualmente no Brasil, 52,2% são cesarianas. Isso coloca o País como o líder mundial do ranking de cesarianas. "O número de cesarianas vem crescendo devido, entre outros motivos, às melhores condições de saúde, ao desejo da paciente, por ter medo da dor do parto natural, e pela comodidade do cirurgião, na medida em que ele define o dia e horário da cirurgia", explica Thaís.

Ela conta que a sua motivação pelo tema se deu por ser anestesista e mãe de quatro filhos. "Foram duas cesarianas e dois partos normais", lembra. "Precisava, também, fazer um trabalho que não necessitasse equipamentos sofisticados, pois a coleta dos dados foi feita na cidade de Campo Grande, na qual moro atualmente", conta a pesquisadora. Ela diz ainda que se surpreendeu com a incidência da DCPO, que se manifesta mesmo após cirurgias comuns, como herniorrafias.

Por Otavio Nadaleto

ThinkStock A substância Botox, amplamente utilizada na dermatologia cosmética, poderá ser empregada para tratar pacientes com incontinên...

EUA autorizam Botox para tratar incontinência urinária



botoxThinkStock

A substância Botox, amplamente utilizada na dermatologia cosmética, poderá ser empregada para tratar pacientes com incontinência urinária, entre outros novos usos médicos aprovados esta quarta-feira (24) por autoridades sanitárias americanas.

A nova aplicação do Botox recebeu o aval da agência reguladora de alimentos e medicamentos nos Estados Unidos (FDA, na sigla em inglês), para ser administrada a pessoas com esclerose múltipla ou lesão medular que sofram de incontinência urinária e precisam se tratar com medicação ou cateter.

George Benson, diretor-adjunto da divisão de produtos urológicos e reprodutivos da FDA disse:

– A incontinência urinária associada a transtornos neurológicos pode ser difícil de administrar. O Botox oferece outra opção de tratamento para estes pacientes.

O novo método permite aos médicos injetar o Botox na bexiga de um paciente, onde a substância age relaxando os músculos, permitindo assim que mais urina seja armazenada.

Estudos clínicos demonstraram que estas injeções podem diminuir os episódios de incontinência urinária por um período de nove meses.

O Botox, comercializado pela empresa americana Allergan, com sede na Califórnia, também foi aprovado para o tratamento da enxaqueca crônica, da hiperidrose axilar (sudorese excessiva nas axilas), de espasmos da pálpebra e certos tipos de ridigez muscular, acrescentou a FDA.

O medicamento é feito a partir de uma toxina produzida pela bactéria 'Clostridium botulinum'. Em outras formas, esta bactéria pode causar um tipo mortal de intoxicação alimentar, denominada botulismo, segundo os Institutos Nacionais de Saúde dos EUA (NIH).

Exercícios poderiam ser benéficos para mulheres que desenvolvem diabetes gestacional, inibindo o aparecimento do tipo 2 ...

Atividade física moderada pode ajudar a controlar o diabetes gestacional



Atividade física moderada pode ajudar a controlar o diabetes gestacional Jonas Ramos/Especial

Exercícios poderiam ser benéficos para mulheres que desenvolvem diabetes gestacional, inibindo o aparecimento do tipo 2 da doença, segundo nova pesquisa. Publicado no JAMA Internal Medicine , o estudo foi conduzido pelo Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano Eunice Kennedy Shriver, em Rockeville, Maryland.

Dvd de Hidroginástica em Gestantes

O estudo, conduzido durante 16 anos, examinou o comportamento de quase cinco mil mulheres com histórico de diabetes durante a gravidez, das quais 600 viram a patologia evoluir para o tipo 2. Aquelas que se exercitaram por no mínimo 7,5 horas por semana tiveram 50% menos probabilidade de desenvolver a doença.

— Essas descobertas enviam uma mensagem de esperança para aquelas com histórico de diabetes gestacional: ainda que estejam com alto risco de desenvolver diabetes tipo 2, aderir a um estilo de vida ativo pode diminuir o risco— diz a cientista Cuilin Zhang.

Os pesquisadores levaram em conta o tempo e a intensidade da atividade físca para medir seus benefícios, concluindo que apenas mais de 10 minutos de exercícios intensos poderia reduzir o risco de maneira significativa.

Além de complicações como pré-eclâmpsia e pressão alta para a mãe, o diabetes na gravidez traz grandes riscos para o bebê, como parto prematuro e sobrepeso no nascimento. Embora esse tipo específico ocorra apenas na gravidez, as pacientes correm o risco de mutação da doença por até cinco anos após o parto.

As complicações do diabetes tipo 2 incluem doenças cardíacas, infartos e insuficiência renal. A doença desenvolve-se durante a vida adulta e é considerada uma epidemia mundial.

A mulher engravida e a dúvida vem: posso fazer exercício físico?  É saudável para o bebê? A resposta é sim. E os benefícios de ...

10 orientações para praticar atividade física na gestação



Grávida; gravidez; exercício físico (Foto: Thinkstock)

A mulher engravida e a dúvida vem: posso fazer exercício físico?  É saudável para o bebê? A resposta é sim. E os benefícios de se movimentar durante a gestação vão desde a prevenção de doenças, como diabetes gestacional e pré-eclâmpsia, até maiores chances de o bebê nascer de parto normal.  Mas é preciso calma!

Se a grávida não fazia nenhuma atividade física antes de engravidar, agora não é o melhor momento para virar atleta. Mas pode optar por exercícios mais leves, como caminhadas diárias ou hidroginástica.

O ideal, no entanto, é que a mulher que pretende engravidar comece a fazer algum tipo de atividade física aeróbica, a fim de melhorar o condicionamento cardiovascular.  

Para se manter ativa na gravidez, selecionamos 10 orientações que vão ajudá-la a se mexer sem correr riscos. Lembre-se que, antes de iniciar qualquer atividade física durante a gestação, é preciso que você tenha o aval do seu médico.

1. Nem só de hidroginástica e ioga vive uma grávida que quer se exercitar. Movimentos aeróbicos e alongamentos em geral estão liberados, desde que não haja nenhuma restrição médica e que um professor a acompanhe;

2. Em relação aos abdominais, há divergência entre os especialistas. Enquanto alguns defendem a prática apenas no início da gestação, outros dizem que é melhor evitar durante os nove meses. O melhor, sempre, é consultar seu médico;

3. Invista em caminhadas e ginástica localizada. Faça de duas a três vezes por semana, de 50 a 60 minutos;

4. Cuidado com exercícios que mantêm você por muito tempo em pé. Esse tipo de atividade física pode dificultar a circulação sanguínea, causando queda de pressão e mal-estar;

5. Outra prática a ser evitada são os steps. Como durante a gestação você está com as articulações mais frouxas, você tem mais riscos de sofrer torções;

6. Fique atenta à intensidade dos exercícios. Se for alta demais, o fluxo sanguíneo no organismo diminui, o que reduz a passagem de nutrientes e oxigênio para o bebê;

7. Em cada trimestre você precisará ter cuidados diferentes. Enquanto no primeiro você pode caminhar 30 minutos sem parar, esse tempo será reduzido conforme os nove meses chegam ao fim;

8. Lembre-se: não importa qual seja a atividade escolhida, os exercícios promovem uma série de benefícios a sua saúde (e do seu bebê). Ajudam a relaxar, controlar a ansiedade, reduzir o inchaço e as dores musculares (principalmente na região lombar), além de auxiliar no controle arterial;

9. No pós-parto, os exercícios contribuem para que você se restabeleça mais rapidamente, além de melhorar seu humor e, consequentemente, fazer com que você se sinta mais bonita.

10. Não é apenas você que ganha com a atividade física. Um estudo recente sugere que atividades durante a gestação contribuem para o desenvolvimento do sistema nervoso do bebê.

Fonte: Valéria dos Santos Almeida, professora de educação física e uma das idealizadoras do Método Gerar

No Dia Mundial de Combate ao Câncer de Ovário, lembrado hoje (8), a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica faz um alerta: a ...

Câncer de ovário deve atingir 5,6 mil mulheres em 2014


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No Dia Mundial de Combate ao Câncer de Ovário, lembrado hoje (8), a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica faz um alerta: a doença é silenciosa e pode atingir mulheres de todas as idades – inclusive as mais novas. A estimativa do Instituto Nacional de Câncer (Inca) é que o país registre 5.680 novos casos apenas em 2014.

Em entrevista à Agência Brasil, o presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, Evânius Wiermann, explicou que não existe uma causa específica para o câncer de ovário. "Basta ser mulher", acrescentou. Os sintomas da doença incluem aumento do volume abdominal com inchaço contínuo; dificuldade de comer ou sensação de estar cheia; dor abdominal ou pélvica; e necessidade urgente e frequente de urinar.

O Inca classifica a doença como o tumor ginecológico mais difícil de ser diagnosticado e de menor chance de cura, já que cerca de 75% dos casos se apresentam em estágio avançado no momento do diagnóstico. "O problema é que se trata de uma doença interna – diferentemente do câncer de mama, que faz um nódulo, e do câncer de pele, que faz uma pinta", explicou Wiermann.

A recomendação do instituto é que as mulheres fiquem atentas aos fatores de risco e consultem o médico regularmente, principalmente as que têm mais de 50 anos. O histórico familiar é o fator de risco isolado mais importante. Cerca de 10% dos casos apresentam componente genético ou familiar, e 90% são esporádicos, isto é, sem fator de risco conhecido. Fatores hormonais, ambientais e genéticos também estão relacionados com o aparecimento do câncer de ovário.

Além disso, segundo ele, existem vários subtipos do câncer de ovário. A maioria dos tumores são carcinomas epiteliais (câncer que se inicia nas células da superfície do órgão), mas há também tumores malignos de células germinativas (que dão origem aos espermatozoides e aos ovócitos).

A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como a queixa de perda in...

Qualidade de vida em mulheres após tratamento da incontinência urinária de esforço com fisioterapia



A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como a queixa de perda involuntária de urina no esforço físico, espirro ou tosse1. É o tipo mais comum de incontinência urinária (IU) e a sua prevalência pode variar de 12 a 56% dependendo da população estudada e do critério empregado para o diagnóstico2,3.

O tratamento da IUE pode ser cirúrgico ou conservador e no Brasil a abordagem ainda é tradicionalmente cirúrgica4. Entretanto, visto que o tratamento cirúrgico envolve procedimentos invasivos que podem ocasionar complicações, são de custo elevado e podem ser contra-indicados em algumas mulheres, atualmente tem surgido interesse crescente por opções de tratamentos mais conservadores. Assim, dependendo do tipo e da severidade da IU, o tratamento fisioterápico tem sido recomendado como uma forma de abordagem inicial5.

Os exercícios fisioterápicos de fortalecimento do assoalho pélvico, os cones vaginais e a eletroestimulação intravaginal têm apresentado resultados expressivos para a melhora dos sintomas de IU em até 85% dos casos6,7. Um dos principais objetivos do tratamento fisioterápico é o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, pois a melhora da força e da função desta musculatura favorece uma contração consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, evitando assim as perdas urinárias8. Também colaboram positivamente na melhora do tônus e das transmissões de pressões da uretra, reforçando o mecanismo de continência urinária4,6.

Entretanto, muitas mulheres ignoram a localização e a função do assoalho pélvico e são incapazes de contrair satisfatoriamente essa musculatura após apenas uma instrução verbal ou escrita. Deste modo, é importante a utilização de equipamentos de biofeedback para a conscientização e controle seletivo dos músculos do assoalho pélvico6. Esses equipamentos de biofeedback informam a paciente por meio de sinais visuais ou sonoros qual grupo muscular deve ser trabalhado e, portanto, potencializam os efeitos dos exercícios perineais9.

Embora a IU não coloque diretamente a vida das pessoas em risco, é uma condição que pode trazer sérias implicações médicas, sociais, psicológicas, e econômicas, afetando adversamente a qualidade de vida (QV)10. A QV é um conceito multidimensional que incorpora aspectos sociais, físicos e mentais e, portanto, está relacionada com a percepção subjetiva do indivíduo sobre sua condição ou doença e subseqüente tratamento11.

Estudos europeus12, norte-americanos13 e brasileiros10 demonstram importante prejuízo na QV de mulheres com incontinência urinária de urgência, incontinência mista e com IUE, em diferentes faixas etárias. Alguns autores comentam que a incontinência de urgência e a mista causam mais prejuízos do que a IUE, especialmente em mulheres na pós-menopausa, idade em que é freqüente a presença de sintomas irritativos e/ou mistos13. Em um aspecto geral, as mulheres com IU referem limitações em níveis físicos (praticar esporte, carregar objetos), alterações nas atividades sociais, ocupacionais e domésticas, influenciando negativamente o estado emocional e a vida sexual14,15. Além disso, pode provocar desconforto social e higiênico, pelo medo da perda urinária, pelo cheiro de urina, pela necessidade de utilizar protetores (absorventes) e de trocas mais freqüentes de roupas14,15. A presença de sintomas irritativos, como a noctúria, urgência e urge-incontinência, muitas vezes atrapalha o sono e o relacionamento social, levando a quadros de cansaço, depressão e isolamento16.

O interesse em mensurar a QV, em relação aos cuidados de saúde, tem aumentado nos últimos anos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a avaliação da QV, levando em consideração decisões de tratamento, autorização para novos fármacos e políticas de pesquisa. Portanto, como a IU causa grande impacto na QV das pacientes, a sua mensuração é um dos parâmetros úteis para avaliar o resultado do tratamento escolhido e facilita a comparação de estudos realizados em locais diferentes, utilizando tratamentos diferentes, em populações semelhantes11. Além disso, o envolvimento do próprio paciente no seu tratamento e a necessidade de avaliação mais ampla de como e quanto determinada doença ou intervenção do profissional de saúde atinge a QV são fundamentais em qualquer serviço de saúde.

Diante das diversas alterações sociais, pessoais e emocionais das mulheres frente à perda urinária, é relevante avaliar a QV destas mulheres, valorizando assim a opinião do paciente sobre sua própria condição de saúde. Desde 1997, a ICS recomenda que medidas de avaliação da QV sejam incluídas em todas as pesquisas clínicas sobre IU como um complemento aos tradicionais parâmetros clínicos17. Isso se deve ao fato de que muitos métodos, como estudo urodinâmico, teste do absorvente e teste de esforço, são utilizados como parâmetros objetivos na avaliação do tratamento da IU, mas não contemplam o impacto que esta condição causa na QV e no cotidiano destas mulheres17.

Existem na literatura muitos questionários que abordam a QV em mulheres com IU, sendo estes instrumentos genéricos ou específicos e que podem ser utilizados para tratamentos cirúrgicos14,18 ou conservadores9. No Brasil, Fonseca et al.19 recentemente traduziram e validaram um questionário específico, o King's Health Questionnaire (KHQ), que avalia tanto a presença de sintomas de IU, quanto seu impacto relativo. A utilização deste instrumento específico é relevante para avaliar a QV nas pesquisas clínicas brasileiras, pois permite mensurar um dos resultados da intervenção terapêutica em estudo, além de ser um guia da terapêutica e estabelecer um bom diálogo com o paciente. Como atualmente o tratamento conservador faz parte do contexto da reabilitação de mulheres com IUE, a avaliação da QV neste tipo de tratamento também é importante. Recentes publicações têm demonstrado importante melhora da QV de mulheres submetidas ao tratamento conservador e que foram avaliadas com o KHQ8,9,20.

Entretanto, o mesmo ainda não foi utilizado no Brasil, entre mulheres submetidas ao tratamento conservador da IU, especialmente de mulheres no menacme. Diante da relevância do tema para profissionais que tratam as mulheres com IUE, da importância para as pacientes de serem investigadas sobre o impacto da IUE na sua condição de saúde e também pela falta de estudos nacionais, o objetivo deste trabalho foi avaliar a QV de mulheres antes e após tratamento fisioterápico para IUE.

 

Métodos

Este estudo foi desenvolvido no Serviço de Fisioterapia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, redigido conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Foi realizado um ensaio clínico não controlado no período de outubro de 2003 a junho de 2004 com 26 mulheres que apresentavam queixa clínica predominantemente de IUE por hipermobilidade do colo vesical. Antes de iniciar o tratamento, todas as mulheres foram submetidas à avaliação ginecológica e estudo urodinâmico para excluir IUE por deficiência esfincteriana intrínseca da uretra, hiperatividade do detrusor e obstrução infra-vesical. Os outros critérios de exclusão foram: ser menopausada, apresentar cistocele maior que grau II e ter sido previamente submetida a tratamento cirúrgico ou conservador para IUE.

Na abordagem inicial, foram coletadas informações sócio-demográficas (idade e cor da pele declarada) e clínicas (índice de massa corpórea e tempo de perda urinária), além de antecedentes obstétricos (paridade, partos vaginais e cesáreos) e ginecológicos (distopias).

Antes de iniciar o tratamento e após o seu término, foi aplicado o KHQ19. O KHQ é composto por 30 perguntas que são arranjadas em nove domínios. Relatam, respectivamente: a percepção da saúde, impacto da incontinência, as limitações nos desempenhos das tarefas, a limitação física, a limitação social, o relacionamento pessoal, as emoções, o sono/energia e as medidas de gravidade. Existe também uma escala de sintomas que é composta pelos seguintes itens: aumento da freqüência urinária, noctúria, urgência, hiperreflexia vesical, IUE, enurese noturna, incontinência no intercurso sexual, infecções urinárias e dor na bexiga. A todas as respostas são atribuídos valores numéricos, somados e avaliados por domínios. As respostas foram baseadas numa escala numérica crescente e proporcional à intensidade da queixa (0=não/não se aplica; 1=um pouco/às vezes; 2=mais ou menos/várias vezes; 3=muito/sempre), exceção feita ao domínio percepção geral de saúde, que tem cinco opções de resposta: muito boa, boa, regular, ruim, muito ruim. O KHQ é pontuado por cada um dos seus domínios, não havendo, portanto, escore geral. Os escores variam de zero a 100, e quanto maior a pontuação obtida, pior é a qualidade de vida relacionada àquele domínio. O questionário foi originalmente padronizado para ser auto-administrado, porém, a aplicação foi feita na forma de entrevista.

O protocolo de tratamento consistia em exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico associados ao biofeedback eletromiográfico Myotrac 3G (Thought Technology, Montreal, Canadá), com o uso de um sensor intravaginal conectado a este equipamento. As mulheres eram encorajadas a realizar contrações fásicas (rápidas) e tônicas (lentas) do assoalho pélvico, totalizando aproximadamente 200 contrações, distribuídas nas posições de decúbito dorsal, na posição sentada e ortostática. Estas contrações podiam ser observadas na tela de um computador, o que fornecia a resposta visual às mulheres. Elas foram submetidas a 12 sessões de tratamento, realizadas duas vezes por semana, durante seis semanas consecutivas. As sessões foram individuais e com duração de 45 minutos.

Os dados foram descritos em freqüências absolutas, porcentagens, médias e desvios-padrões, medianas, mínimos e máximos. Os escores dos domínios da avaliação da QV foram comparados pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, com nível de significância de 0,05.

 

Resultados

A idade das mulheres variou de 31 a 52 anos, com média de 42,5 anos (DP±5,5), e o índice de massa corpórea variou de 21,2 a 34,7 kg/m2, com média de 27,1 kg/m2 (DP±3,5). O tempo médio da queixa de IUE variou de dois a 10 anos, com média de 5,4 anos (DP±3,7). A maioria das mulheres, 76,9%, era branca. Em relação aos antecedentes obstétricos, apenas uma mulher era nulípara, 14 tiveram entre um e três partos, e 11 tiveram quatro ou mais partos. Quanto à via de parto, 19 mulheres tiveram no mínimo um parto vaginal e sete tiveram apenas cesárea. Foi observado cistocele grau I em 16 (61,5%) e grau II em duas (7,7%) mulheres da amostra. Das seis mulheres que apresentaram retocele, esta foi de grau I (Tabela 1).

 

 

Em relação à escala de sintomas urinários do KHQ, antes e após o tratamento, foi investigado isoladamente o quanto alguns sintomas afetavam as mulheres. Na Tabela 2 pode ser observado que, antes do tratamento, os sintomas mais comuns e que afetavam "muito" estas mulheres foram o aumento da freqüência urinária em 17 (65,4%), a noctúria e a urgência miccional em 15 (57,7%). A incontinência durante a relação sexual e dor na bexiga foram em menor proporção, afetando apenas oito (30,8%) mulheres. A IU aos esforços foi o sintoma mais relatado e o qual mais as incomodava. A grande maioria, 23 (88,5%) mulheres, referiu ser um problema que afetava "muito" e três mulheres referiram afetar "mais ou menos". Os sintomas menos relatados antes do tratamento foram a urge-incontinência, infecções urinárias freqüentes e dificuldade para urinar. A enurese noturna não foi relatada por nenhuma mulher.

Ao final do tratamento, pôde ser observado que, em relação à alta freqüência urinária, menos de metade da amostra, 12 (46,2%) mulheres, não apresentava mais o sintoma, e daquelas mulheres que ainda o relatavam, apenas uma referiu afetar "muito". Em relação à noctúria e à urgência miccional, 18 (69,2%) mulheres não apresentavam os sintomas. Apenas uma (3,8%) ainda se sentia "muito" incomodada com a noctúria e três (11,5%), com a urgência miccional. Nove (34,6%) mulheres não relataram IUE e daquelas que permaneceram com a queixa, três (11,5%) se sentiam "muito" afetadas, duas (7,6%) referiram que ainda afetava "mais ou menos" e 12 (46,1%), "um pouco". Apenas três (11,5%) se sentiam "muito" afetadas com incontinência durante a relação sexual e uma (3,8%) com dor na bexiga. Os outros sintomas investigados também foram relatados com menor freqüência e em menor intensidade (Tabela 2).

Observou-se uma diminuição significativa das médias e medianas dos escores dos domínios avaliados pelos KHQ, em relação à percepção da saúde (49,0±24,0 versus 26,9±15,7; p=0,0015), impacto da incontinência (78,2±28,2 versus 32,1±30,5; p=0,001), limitações das atividades diárias (75,0±28,2 versus 13,5±22,6; p<0,001), limitações físicas (72,4±29,4 versus 15,4±24,5; p<0,001), limitações sociais (38,3±28,6 versus 6,4±14,5; p<0,001), emoções (59,0±33,8 versus 14,1±24,7; p=0,0001), sono/energia (34,0±23,8 versus 6,4±16,4; p=0,001) e as medidas de gravidade (66,9±19,6 versus 22,3±24,2; p<0,001). O único escore que não apresentou diferença significativa foi o relacionado às relações pessoais (60,5±33,9 versus 41,7±16,7; p=0,0679) (Tabela 3).

 

Discussão

No presente estudo, foi utilizado o KHQ por ser um questionário completo, que avalia tanto o impacto da incontinência nos diferentes aspectos da QV, como os sintomas do trato urinário baixo percebidos pelas pacientes. Assim como neste estudo, que abordou a qualidade de vida após um tratamento fisioterápico, este instrumento tem se mostrado adequado para avaliar o impacto da IU em mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico e ao medicamentoso18,21.

Mesmo conhecendo as variações individuais, sabemos que, em maior ou menor proporção, a IU e seus sintomas associados podem repercutir negativamente não só na saúde física, mas em aspectos emocionais e psicológicos22. Além disso, outros fatores, como gênero, idade, condição sócio-econômica e a quantidade de perda urinária, também podem ser responsáveis pelas diferenças do comportamento pessoal frente à IU12.

Em nosso estudo observamos que todas as mulheres relataram aumento da freqüência urinária, noctúria, urgência miccional e perdas aos esforços, exceto a enurese e outros sintomas em pequena proporção como infecções urinárias de repetição e a dificuldade para urinar. Isso é esperado, pois as pacientes selecionadas têm como principal queixa a IUE e não estes outros sintomas, que são menos comuns neste tipo de diagnóstico. Além disso, nossa amostra foi de mulheres no menacme e pesquisas nacionais10 relatam que a queixa de IUE ocorre em média entre mulheres mais jovens, com média de idade de 44,9 anos, enquanto a incontinência urinária mista e a incontinência urinária de urgência predominaram nas mulheres com média de idade maior.

A presença da IUE associada ao aumento da freqüência urinária, à noctúria e à urgência miccional demonstrou prejuízos nos escores dos domínios do KHQ que envolvem as realizações de atividades físicas, domésticas, no relacionamento social, no sono e disposição da maioria das mulheres estudadas, assim como observado na literatura20.

O tratamento conservador e a QV têm sido objeto de estudo, pois esse tratamento apresenta mínimos efeitos colaterais e não impossibilita um tratamento cirúrgico futuro5,22. Assim como os resultados do presente estudo, encontrou-se na literatura uma melhora significativa dos escores do impacto da incontinência, das limitações das atividades diárias e das limitações físicas, após a realização de um protocolo específico de fisioterapia8. Balmforth et al.8, avaliando 97 mulheres com média de idade de 49,5 (±10,6) anos, demonstraram uma associação significativa e positiva da melhora da posição do colo vesical e melhora anatômica e funcional do assoalho pélvico com a melhora da QV avaliada com o KHQ23.

Outro estudo utilizando o KHQ demonstrou, em um "follow-up" de um ano, que a QV se manteve significativamente melhor após o tratamento da IU com diversos recursos fisioterápicos20. Uma vez que as mulheres passam a ter mais controle urinário e se sentem menos preocupadas com eventuais episódios de incontinência, sentem-se menos restritas nas realizações de suas atividades cotidianas, nas atividades ocupacionais e nas atividades físicas, especialmente aquelas no menacme, que têm um estilo de vida mais ativo14. Assim, quando a mulher passa a perder urina em menor quantidade, ela fica menos preocupada em relação à ingestão líquida, utiliza menos proteção, preocupa-se menos em cheirar urina ou ficar molhada e conseqüentemente melhora sua condição clínica20. Isso pode ser suportado pelo nosso estudo, pois, após o tratamento proposto, a maioria das mulheres referiu que a freqüência urinária e a IUE não afetava ou afetava muito pouco sua vida. Complementando estes dados, o escore que avalia as medidas de severidade também diminuiu significativamente, demonstrando que menos episódios de perda urinária permitem uma necessidade menor de uso de absorventes e de troca de roupa íntima, assim como em outros estudos9,20.

O impacto que a incontinência causa na vida social provoca restrições quanto a freqüentar lugares públicos, viajar, dormir fora de casa e até fazer visitas aos amigos10. Isto está relacionado ao fato de as mulheres evitarem sair de casa, pois além de ficarem envergonhadas e com medo de cheirarem a urina, não sabem se encontrarão um local adequado para realizar suas micções e sua higiene pessoal, no caso de noctúria, urgência miccional ou até de urge-incontinência12,15. Assim como em nossos resultados, outros estudos observaram, após o tratamento fisioterápico, uma melhora significativa dos escores das limitações sociais8,20, emoções8,9,20, sono e disposição8,9.

Pode-se acrescentar ainda que, após o tratamento, os sintomas irritativos como aumento da freqüência urinária, noctúria e urgência também incomodavam menos ou então não estavam presentes, o que também é esperado com a realização dos exercícios do assoalho pélvico associados ao biofeedback. Em um estudo randomizado de 12 semanas com biofeedback, eletroestimulação e cinesioterapia para hiperatividade do detrusor, foi observada com o KHQ uma melhora destes sintomas e dos domínios de limitações físicas, limitações sociais e também nas relações pessoais de mulheres com idade variada9.

Todavia, não foi observada diferença significativa no escore do domínio relacionado às relações pessoais. Como este item envolve aspectos da vida familiar e sexual, provavelmente não houve mudanças pelo fato de muitas mulheres não comentarem com a família o problema da perda urinária e/ou pela intensidade da perda urinária não afetar a vida com o parceiro ou ainda por algumas mulheres não terem vida sexual ativa durante o tratamento. Isso pode ser observado na escala de sintomas urinários, em que a perda urinária durante a relação sexual incomodava apenas nove das 26 mulheres avaliadas. Nossos dados divergem um pouco da literatura, que retrata que a vida sexual e o relacionamento com o parceiro podem estar bastante comprometidos pelo impacto que a perda urinária pode causar neste aspecto, conforme demonstrado pela avaliação com o KHQ23. Entretanto, mesmo sendo uma condição comum entre as mulheres, ainda é um assunto que causa constrangimento e pouco mais da metade destas mulheres que têm algum tipo de IU e, em especial a IUE, revelam o problema e procuram tratamento16.

Mesmo observando uma diferença significativa na maioria dos escores avaliados, exceto nas relações pessoais, é importante ressaltar que o impacto destes sintomas na vida de cada uma está intimamente ligado à percepção individual que estas mulheres têm frente à severidade, tipo e quantidade da perda urinária. Além disso, está relacionada ao contexto cultural de cada indivíduo12,14,24. Adicionalmente, é importante destacar algumas limitações do estudo que podem interferir nos resultados, como uma amostra pequena e avaliação da QV em forma de entrevista. Contudo, embora nossa amostra seja de mulheres apenas no menacme, nossos dados estão consoantes com a literatura, que demonstram prejuízo na QV em mulheres de meia idade (50-59 anos)25 e melhora da QV após tratamento fisioterápico naquelas com média de idade de 47 (23-77)20 e 49,5 (±10,6) anos8.

Pelo grande impacto da incontinência na vida das pacientes, o profissional de saúde deve estar comprometido em avaliar a QV na prática clínica diária, pois ela será cada vez mais um parâmetro fundamental para guiar, direcionar e justificar quais intervenções deverão ser realizadas em consultas individuais e principalmente pelo sistema de saúde. Assim, o profissional deve estar atento em melhorar a auto-estima, as relações pessoais, físicas e sociais, orientando e intervindo no restabelecimento da sua paciente.

Concluímos que o presente estudo permitiu demonstrar que a QV de mulheres com IUE tratadas com fisioterapia pode melhorar em diversos aspectos, quando avaliada com um instrumento específico, como o KHQ.

 

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Mariana Tirolli Rett; José Antonio Simões; Viviane Herrmann; Maria Salete Costa Gurgel; Sirlei Siani Morais

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