O fisioterapeuta como profissional de suporte à gestante


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A assistência profissional atual ao processo parturitivo é muitas vezes organizada em função das necessidades das instituições e não das parturientes, e por isso vem exigindo atitudes e procedimentos que priorizem a qualidade da atenção prestada, ultrapassando o modelo de atenção centrado apenas no monitoramento e controle de risco, em favor de procedimentos preventivos em direção a saúde1.

Se o processo de gestar e parir for percebido como um evento biopsicossocial, a escolha de procedimentos que permitam a participação ativa da mulher pode facilitar a promoção da saúde, a proteção ao nascimento e tornar esta experiência muito satisfatória para a mulher2.

Há pelo menos três décadas, ocorrem esforços mundiais pela re-introdução da liberdade corporal durante o trabalho de parto, no intuito de favorecer o parto via vaginal. Em nosso país, o programa de humanização do parto e nascimento lançado em 2000 pelo Ministério da Saúde, vem tentando recuperar a participação mais ativa da gestante de baixo risco durante o processo de parturição, buscando implementar condutas baseadas em evidências científicas, incentivos ao parto vaginal, assistência menos tecnocrática e intervencionista3.

A presença do fisioterapeuta no acompanhamento do trabalho de parto não é uma prática estabelecida na nossa sociedade e nem incluída no sistema de saúde. Porém, este profissional tem a importante função de orientar e conscientizar a mulher para que ela desenvolva toda a sua potencialidade, que será exigida neste momento, tornado-a segura e confiante4.

A dor no trabalho de parto e parto é um importante obstáculo que pode ser encarado e vivenciado de forma positiva pela mulher e por seus familiares. Para isto, ela necessita estar preparada e consciente da necessidade de manter-se calma e relaxada durante todo o trabalho de parto. A utilização de métodos, que permitam vencer de maneira natural a dor, é aconselhada por muitos pesquisadores, que são unânimes em apontar os efeitos danosos que os medicamentos analgésicos e anestésicos podem causar à mãe e ao feto durante o processo de parturição5,6.

A intervenção fisioterapêutica na assistência obstétrica de baixo risco, como parte da rotina da equipe, valoriza a responsabilidade da gestante no processo, por meio do uso ativo do próprio corpo. A mobilidade corporal durante o processo de parturição, envolve interação de fatores fisiológicos, psicológicos, culturais e, principalmente, o apoio e a orientação da equipe obstétrica. A ação do fisioterapeuta é um fator estimulante para que a mulher se conscientize de que seu corpo ativo pode ser uma ferramenta para facilitar o processo do trabalho de parto e trazer-lhe satisfação com a experiência do nascimento7.

Alguns trabalhos descrevem técnicas fisioterapêuticas que podem ser aplicadas à parturiente de baixo risco para proporcionar conforto, alivio da dor, relaxamento e confiança em relação ao próprio corpo. Estímulo à deambulação, adoção de posturas verticais, exercícios respiratórios, analgesia através da neuroeletroestimulação transcutânea (TENS), massagens, banhos quentes, crioterapia e relaxamento, são exemplos dessas técnicas1,5-23.

Observou-se que as estratégias não farmacológicas no alívio da dor como os exercícios respiratórios, relaxamento muscular, massagem lombossacral e banho de chuveiro, apresentaram grande aceitação pelas gestantes com baixo risco obstétrico9.

A revisão a cerca desses recursos é importante para que se tenha uma visão científica de seu uso, e como cada um pode influenciar a fisiologia da dor e a evolução do trabalho de parto.

 

Metodologia

O levantamento bibliográfico teve início com pesquisa de artigos dos últimos 05 anos (2002-2007) na Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME) que reúne bancos de dados on-line como a SciELO (Scientific Eletronic Library On Line), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Medline (National Library of Medicine). Foram utilizados também materiais bibliográficos encontrados no acervo das autoras e nas bibliotecas do centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos do Estado de Santa Catarina - CEFID - UDESC, Biblioteca da Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, Biblioteca do Hospital Universitário - HU - UFSC e Sistema de Bibliotecas da Unicamp.

As palavras cruzadas e empregadas para a busca dos materiais na BIREME, obtidas junto ao DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), foram: Trabalho de parto e Fisioterapia, Parto e Fisioterapia, Gravidez e Fisioterapia, Dor do Parto e Fisioterapia. Também foi utilizada a expressão "Humanização do Parto" que possui o descritor "Parto Humanizado" como sinônimo no DeCS, e que também foi cruzada com o termo "Fisioterapia". Para refinar a pesquisa, houve preferência por artigos em português.

Para a escolha das 30 referências mais relevantes para o desenvolvimento desta revisão, os materiais relacionados ao tema proposto foram selecionados com base no grau de importância e na presença palavras-chaves semelhantes às usadas na pesquisa na Bireme. Em seguida, a leitura atenta dos materiais permitiu captar as informações que respondem ao objetivo do estudo.

 

Estímulo à deambulação e adoção de posturas verticais

Desde a década de 70, estudos apontam para a redescoberta das posturas verticais e da mobilidade materna durante o trabalho de parto como prática que volta a mostrar evidências vantajosas e seguras para a parturiente6,11,24.

O movimento de caminhar associado à ação da gravidade, e o aumento do canal de parto, este último proporcionado pela posição de cócoras, são considerados os principais motivos de benefícios da postura ativa da mulher durante o trabalho de parto, pois estão ligados principalmente à menor duração do período de dilatação, expulsivo e melhor dinâmica da contratilidade uterina. Além disso, favorecem a diminuição do uso de analgesia em mulheres que utilizaram as posturas verticais no primeiro e no segundo estágios do trabalho de parto6,7,10.

Na posição vertical há menos irregularidade na contratilidade uterina em sua forma e ritmo, podendo ser consequência da melhor irrigação sanguínea do útero nesta posição, além de prevenir a oclusão da aorta e da veia cava, consequência da postura em decúbito dorsal, assegurando assim o intercâmbio materno-fetal e diminuindo o risco de sofrimento fetal, mesmo num período expulsivo prolongado6.

Acredita-se que a mobilidade materna e a liberdade de movimento facilitem a "adaptação" e o encaixe do bebê à pelve materna e ao canal de parto, visto que a mobilidade pélvica é diferente nas diversas posturas que a mulher pode assumir durante o trabalho de parto25.

Outras posturas também podem ser estimuladas e auxiliadas pelo fisioterapeuta, tais como: ajoelhada, sentada, quatro apoios, sentada em cadeiras especiais, inclinada para frente apoiada em uma parede, segurando-se a uma corda presa ao teto ou a uma barra, posição de Simms (decúbito lateral esquerdo) ou cócoras sustentada, para que assim haja maior relaxamento, principalmente da musculatura dorsal, do assoalho pélvico e do canal vaginal5.

A bola suíça também pode ser usada como recurso pelo fisioterapeuta durante o primeiro estágio do trabalho de parto, com a finalidade de melhorar a percepção da tensão e do relaxamento do assoalho pélvico da gestante, através da realização de movimentos associados à respiração, promovendo desta forma, inclusive, o relaxamento global da mulher. O uso da bola suíça por parturientes é um recurso a mais a ser incentivado pelos profissionais de saúde, por tratar-se de outra opção de conforto para a promoção da posição vertical durante o trabalho de parto11.

Em revisão sistemática de estudos sobre o posicionamento da parturiente durante o segundo estágio do trabalho de parto, autores concluíram que o posicionamento vertical reduziu o tempo expulsivo, diminuiu o índice de partos instrumentalizados, de uso de ocitócitos, de episiotomia e da intensidade da dor referida no período expulsivo. Entretanto aumentou a perda sanguínea materna12.

Habitualmente a postura de cócoras não nos é solicitada e o fortalecimento do assoalho pélvico não é rotina na nossa sociedade. Em vista disso, a atuação fisioterapêutica é primordial para as parturientes que optarem por este tipo de parto, pois através de exercícios perineais elas podem trabalhar esta musculatura a fim de prevenirem rupturas perineais5,8,12.

Autores sugerem que as gestantes de baixo risco deveriam ser encorajadas e estimuladas a dar à luz da maneira que se sentirem mais confortáveis, sendo informadas das vantagens e desvantagens que cada opção traz12,13.

 

Exercícios respiratórios e relaxamento

A respiração tem importância fundamental durante o trabalho de parto e no parto, por promover o relaxamento, obter concentração, diminuir riscos de trauma perineal no momento expulsivo e melhorar a oxigenação sanguínea da mãe e do feto5,6.

Para alguns autores, não existe técnica respiratória ideal a ser recomendada durante o trabalho de parto. O que deve ser estimulado pelo fisioterapeuta, desde o pré-natal, é o uso adequado dos músculos respiratórios, através da respiração espontânea, diafragmática, natural e leve, para que no momento do parto a mulher já esteja conscientizada e consiga desviar a atenção das dores e beneficie a sua oxigenação e a do bebê5.

Pesquisadores atentam para o fato de que técnicas respiratórias padronizadas se forem iniciadas muito cedo, podem aumentar a fadiga materna. Para isto, a parturiente deve ser estimulada a realizar respiração natural até quando sentir-se confortável13.

 Estudiosos defendem o uso da respiração torácica ampla durante as contrações, pois assim a parturiente estaria aliviando a pressão do diafragma sobre o fundo uterino, mantendo a oxigenação sanguínea. Já para o intervalo entre as contrações a recomendação continua sendo a respiração abdominal ou diafragmática por ser levemente mais profunda e por promover maior relaxamento14.

Por muito tempo, a respiração rápida e superficial, conhecida como "cachorrinho", foi estimulada, mas atualmente a técnica foi abandonada, pois leva a um rápido aumento da taxa respiratória e uma redução da profundidade interferindo na fisiologia da respiração e nas trocas gasosas, podendo levar à hipocapnia, resultando em alcalose respiratória que tem como sinais e sintomas: tonturas, entorpecimento, parestesia e espasmo muscular, tensão, exaustão e ansiedade. Além de reduzir o fluxo de sangue, e conseqüentemente, o volume de oxigênio disponível tanto para a mãe quanto para o feto8.

Estudiosos afirmam que a respiração rápida e superficial, estaria indicada estritamente nos casos de períodos expulsivos muito rápidos, em que se pretende proteger o períneo do alongamento súbito e facilitar um desprendimento suave e relaxado da cabeça fetal. Os esforços expulsivos seriam intercalados por períodos de respiração ofegante, dando assim aos tecidos, tempo para relaxar, se adaptar e distender sob pressão13.

Outros autores analisaram a concentração plasmática do hormônio adrenocorticotrófico (indicativo de estresse orgânico) em parturientes submetidas a métodos não-farmacológicos de alívio da ansiedade e da dor no parto. Concluíram que as parturientes que utilizaram tais métodos obtiveram níveis séricos hormonais menores em todas as fases do trabalho de parto e pós-parto imediato, sugerindo que as técnicas interferiram positivamente no controle do estresse15.

Em um estudo que teve como intuito identificar os fatores que facilitam a experiência do parto, concluiu-se que os exercícios respiratórios foram os que mais apresentaram índices de predileção entre as mulheres16.

Durante o período expulsivo a utilização da respiração também é fundamental, pois se sabe que os puxos (esforços expulsivos), realizados através da prensa abdominal, se somam às contrações uterinas. Quando os puxos são espontâneos ou involuntários, a parturiente, a cada contração, consegue realizar um maior número de esforços que por serem de curta duração não produzem grande impacto cardiovascular. Já quando os puxos são dirigidos, a parturiente acaba realizando a Manobra de Valsalva (aumento da pressão intra-abdominal por bloqueio da expiração e contração de abdominais) por maior período de tempo, o que por sua vez gera um grande impacto na oxigenação sanguínea e no sistema cardiovascular, prejudicando o binômio mãe-bebê6.

A média de tempo dos puxos espontâneos e dirigidos é de 4-6 segundos e 10-30 segundos, respectivamente. Para os puxos espontâneos, a média de pH existente na artéria umbilical é estatisticamente superior à encontrada no parto por puxos dirigidos, sendo que a exaustão e a fadiga materna também são mais comumente encontradas em mulheres que realizaram os puxos dirigidos13.

Em estudo realizado no Intermountain Health Care, (USA) foram reunidas 252 parturientes, todas submetidas à analgesia peridural e divididas em dois grupos: puxos espontâneos ou puxos dirigidos. Os autores concluíram que as parturientes que tiveram puxos espontâneos apresentaram menos sinais de fadiga e menos desacelerações cardíacas fetais. Entretanto, tiveram o período expulsivo mais prolongado26.

Além dos efeitos sobre a oxigenação sanguínea, o descontrole de forças, consequência dos puxos dirigidos e da Manobra de Valsalva durante o período expulsivo, não permite que haja o relaxamento da musculatura perineal e sua distensão gradual, levando ao aumento do risco de laceração perineal27.

Outros pesquisadores afirmam que é importante que haja sincronia entre puxos, prensa abdominal e relaxamento da musculatura perineal para que ocorra uma diminuição do período expulsivo e menor chance de parto instrumentalizado ou com manobra de Kristeller (compressão manual sobre fundo uterino feita durante o período expulsivo do trabalho de parto, para empurrar o bebê em direção à vagina da mãe)4.

Para eles, no período expulsivo, a parturiente muitas vezes apresenta-se agitada, acabando por realizar respirações curtas e ofegantes durante os intervalos das contrações, intensificando ainda mais o estado de ansiedade e fadiga4; portanto, é importante o fisioterapeuta estimular a realização de respirações profundas durante os intervalos das contrações pois isso produz efeito calmante na parturiente.

Para os mesmos autores, é importante que haja o treinamento pré-natal do período expulsivo, através de exercícios respiratórios e de prensa abdominal, para que a mulher em trabalho de parto saiba como responder às contrações, além de ficar mais confiante em como se comportar e colaborar para o bom desenvolvimento do período expulsivo. Uma mulher desinformada e mal orientada (sem saber como se comportar) torna-se ansiosa frente a uma equipe, que tende a fazer inúmeras solicitações, num momento em que seu baixo nível de consciência a impede de compreender claramente4.

Não há dados que apóiem o direcionamento do esforço de expulsão durante o segundo estágio do trabalho de parto e algumas evidências sugerem que ela pode ser prejudicial. Segundo os autores, em partos eutócitos de gestações de baixo risco, essa prática não deve ser incentivada. A recomendação genérica é permitir que a mulher faça esforços de puxo mais curtos e principalmente de forma espontânea13,27,28.

Estudos sugerem que o relaxamento associado aos exercícios respiratórios promove alívio do estresse da parturiente ao diminuir a secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), que atua no mecanismo do estresse em resposta à dor, tanto na fase latente quanto na ativa15,17.

 

Analgesia através de eletroestimulação (TENS)

A Neuroeletroestimulação Transcutânea ou Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), é outro método não-farmacológico para alívio da dor utilizado por fisioterapeutas em obstetrícia.

A TENS produz analgesia através da ativação de receptores sensoriais periféricos, atuando através do fenômeno das comportas de dor, aumentando a produção de endorfinas29.

Dentre as várias opções existentes para controle da dor durante o trabalho de parto, a TENS aparece como um recurso interessante, além de ser fácil de usar podendo ser interrompido rapidamente se necessário16,18.

Parece haver concordância na literatura quanto à disposição dos eletrodos do TENS durante a fase de dilatação, sendo que um par de eletrodos deve ser colocado sobre a região paravertebral entre T8 a L1 e o segundo par na região sacral S1/S4; correspondendo respectivamente, aos receptores nociceptivos associados ao primeiro e ao segundo estágio do trabalho de parto, sendo que os parâmetros dependem do estágio do trabalho de parto e da sensibilidade da parturiente18,29. Acredita-se que entre as contrações os parâmetros de frequência e intensidade devem ser diminuídos e aumentados durante as contrações30.

Existe a preocupação de que os eletrodos dispostos desta maneira e em alta intensidade pudessem, teoricamente, interferir na função cardíaca fetal, além da possibilidade de interferir também no próprio equipamento de monitoramento fetal. Porém não existem evidências cientificas a respeito dessas possibilidades13.

Segundo pesquisadores da área, existem fracas evidências científicas para o uso continuado do TENS no tratamento da dor obstétrica, porém não há sentido em descartar seu uso, até que as discrepâncias entre a experiência clínica, a satisfação das pacientes e as evidências científicas sejam esclarecidas, visto que na prática clínica os resultados são animadores30.

A TENS para alívio da dor no parto foi submetido a estudos mais controlados do que quaisquer uma das outras modalidades de analgesia não-farmacológica, mas os resultados dos estudos ainda não são conclusivos13.

 

Massagens

A massagem sempre foi um dos meios mais naturais e instintivos de aliviar a dor e o desconforto, pois reduz a ansiedade e o estresse, promove relaxamento muscular, diminuição da fadiga muscular, tem ação sedativa e analgésica, traz aumento da consciência corporal, produz benefícios emocionais e equilíbrio entre sistema simpático e parassimpático. Apesar de não existir um consenso relacionando riscos e benefícios da massagem durante o trabalho de parto, na prática, observa-se que essa técnica tranquiliza a parturiente, aliviando a dor e a ansiedade, e conduzindo de maneira satisfatória o trabalho de parto5,19.

Num estudo realizado em Taiwan, observou-se diminuição da ansiedade e das reações de dor durante as fases latente, ativa e de transição, no grupo de mulheres que receberam massagem, servindo também como um suporte psicológico benéfico para o trabalho de parto20.

A massagem durante o trabalho de parto pode ser realizada em todo o corpo desde que a parturiente sinta-se confortável para recebê-la. Há várias formas de se massagear a parturiente: massagem do tecido conjuntivo nas zonas reflexas do baixo ventre e na região sacral; massagem leve e suave realizada com as mãos abertas de um lado ao outro na região do baixo ventre; massagem através de batidas leves com os dedos no baixo ventre de um lado para o outro; deslizamento da região sacrococcígea até as cristas ilíacas; massagem profunda sobre a região sacral; massagem com as duas mãos sobre as articulações sacro-ilíacas, no sentido longitudinal do occipital até o cóccix, paralelamente à coluna vertebral5.

 

Banhos quentes e crioterapia

Durante o trabalho de parto, a água morna reduz a sensibilidade dolorosa da parturiente com redução da atividade simpática através da modificação da transmissão aferente nociceptiva, a qual se torna mais lenta e eleva os níveis de encefalinas e endorfinas endógenas. A utilização do chuveiro, deixando a água cair sobre as costas da gestante, alivia a dor lombar, queixa presente em um terço das parturientes no primeiro estágio do parto, geralmente em consequência da apresentação posterior da cabeça do feto (ODP), provavelmente devido à demora na rotação do pólo cefálico21.

Num ensaio-clínico realizado numa maternidade pública da cidade de São Paulo, com o objetivo de identificar a influência do banho de imersão na duração do primeiro período clínico do trabalho de parto e na frequência e duração das contrações uterinas, observou-se que o banho de imersão é uma opção viável para o conforto da parturiente, pois, apresenta as vantagens de reduzir e de postergar o uso de fármacos no controle da dor, proporcionando condições para a colaboração ativa da parturiente e permitindo maior participação do acompanhante22.

O uso do gelo é uma das mais antigas formas de analgesia por diminuir a via nervosa aferente nociceptiva por redução metabólica e isquemia da vasa nervorum e nervi nervorum, em função da intensa vasoconstrição. Além dos banhos quentes, as parturientes podem usar compressas frias ou pacote de gel congelado para reduzir a temperatura e a dor. Aplicando-se de forma correta para evitar a formação de queimaduras, a crioterapia é uma técnica inócua e reconfortante, não impedindo o uso associado de técnicas analgésicas mais eficazes21.

Num estudo, realizado no Hospital Maternidade Carmela Dutra, no Rio de Janeiro, usou-se gelo como recurso para alívio da dor e foram verificados possíveis efeitos sobre a evolução do trabalho de parto e perfil biofísico do feto. Concluiu-se que a crioterapia pode ser aplicada para alívio da dor no parto, pois proporciona o relaxamento geral das parturientes, sem gerar quaisquer efeitos indesejados sobre o perfil biofísico do feto23.

 

Conclusão

O suporte físico e emocional promovido pelo fisioterapeuta durante o trabalho de parto e o parto de baixo risco parecem contribuir para sua humanização e a do nascimento ao proporcionar à parturiente bem-estar físico, redução das percepções dolorosas, aumento da confiança, redução do medo e da ansiedade, e maior consciência do processo parturitivo.

Além disso, a assistência fisioterapêutica ajuda ainda a tornar o processo de parturição mais ativo, natural e satisfatório, favorecendo uma vivência positiva na vida social e familiar da parturiente, como mulher e mãe.

Acreditamos que o fisioterapeuta é o profissional da saúde que dispõe de todo o conhecimento para fornecer este suporte de forma eficiente e segura, priorizando métodos não-farmacológicos de alívio da dor no trabalho de parto e no parto.

Porém, como a grande maioria dos hospitais e maternidades não oferece atendimento fisioterapêutico às suas gestantes, ainda temos um longo caminho a percorrer até que todas elas tenham acesso a um atendimento obstétrico mais acolhedor e humanizado, que supra todas as suas necessidades, respeite a sua individualidade e garanta satisfação para a família que acaba de aumentar.

 

Colaboradores

RSO Souza e GZ Bavaresco foram responsáveis pelas ideias, delineamento, revisão bibliográfica, análise e redação do artigo. B Almeida, M Dias e JH Sabatino foram responsáveis pela aprovação do texto final a ser publicado.

 

Agradecimento

À Prof. Ms. Francine Fischer-Sgrott pelo incentivo e colaboração.

 

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 Gabriela Zanella BavarescoI; Renata Stefânia Olah de SouzaII; Berta AlmeicaII; José Hugo SabatinoII; Mirella DiasI


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