O asso...

Exercícios para o assoalho pélvico



Exercícios para o assoalho pélvico

O assoalho pélvico é um dos grupos de músculos do corpo que sustenta sua bexiga, intestinos e útero. Localizado entre suas pernas, os músculos do assoalho pélvico têm um formato em arco e vão desde seu osso púbico na parte frontal até a base da coluna nas costas.

Como os músculos se alongam conforme o peso, o assoalho pélvico é muitas vezes comparado a um trampolim. Mas por causa do peso cada vez maior forçando seu assoalho pélvico durante os nove meses de gravidez, ele pode não voltar ao lugar como um trampolim - ao invés disso, seus músculos ou tecidos pélvicos podem ficar superalongados ou fracos. Mas você não precisa se preocupar, pois exercícios podem ajudar.

Exercícios simples para fortalecer seu assoalho pélvico

Antes de você começar esse exercício você precisa identificar primeiro quais os músculos envolvidos. Os músculos do assoalho pélvico formam uma espécie de arco ao redor dos órgãos pélvicos e você pode identificá-los tentando parar de fazer xixi no meio do fluxo. Quando você tentar para de fazer xixi, irá sentir uma contração nos músculos ao redor da sua vulva e ânus. Essa é ação necessária para fazer os exercícios.

Agora você está pronta para fortalecer seus músculos do assoalho pélvico.

Gravidez - exercícios para o assoalho pélvico

Exercício de cinco passos para o músculo do assoalho pélvico (Kegel):

  1. Contraia os músculos lentamente apertando seu ânus e puxando sua vulva para dentro.
  2. Segure contando lentamente até 10 (ou o máximo que conseguir), depois lentamente relaxe os músculos.
  3. Repita 10 vezes.
  4. Quando você estiver acostumada com os exercícios, alterne contrações lentas com uma série de 10 apertões rápidos (contrair e soltar), depois repita o exercício, mas lentamente.
  5. Repita o maior número de vezes possível ao longo do dia. Por exemplo, você pode fazer esse exercício quando estiver assistindo TV, trabalhando no seu computador ou em pé no chuveiro. Ninguém irá saber que você está se exercitando e pode fazê-lo sentada, em pé ou deitada. (Mas cuidado para não contrair os músculos da sua cara ao mesmo tempo para não revelar seu segredo!)


  A assistência profissional atual ao processo parturitivo é muitas vezes organizada em função das necessidades das insti...

O fisioterapeuta como profissional de suporte à gestante


 

A assistência profissional atual ao processo parturitivo é muitas vezes organizada em função das necessidades das instituições e não das parturientes, e por isso vem exigindo atitudes e procedimentos que priorizem a qualidade da atenção prestada, ultrapassando o modelo de atenção centrado apenas no monitoramento e controle de risco, em favor de procedimentos preventivos em direção a saúde1.

Se o processo de gestar e parir for percebido como um evento biopsicossocial, a escolha de procedimentos que permitam a participação ativa da mulher pode facilitar a promoção da saúde, a proteção ao nascimento e tornar esta experiência muito satisfatória para a mulher2.

Há pelo menos três décadas, ocorrem esforços mundiais pela re-introdução da liberdade corporal durante o trabalho de parto, no intuito de favorecer o parto via vaginal. Em nosso país, o programa de humanização do parto e nascimento lançado em 2000 pelo Ministério da Saúde, vem tentando recuperar a participação mais ativa da gestante de baixo risco durante o processo de parturição, buscando implementar condutas baseadas em evidências científicas, incentivos ao parto vaginal, assistência menos tecnocrática e intervencionista3.

A presença do fisioterapeuta no acompanhamento do trabalho de parto não é uma prática estabelecida na nossa sociedade e nem incluída no sistema de saúde. Porém, este profissional tem a importante função de orientar e conscientizar a mulher para que ela desenvolva toda a sua potencialidade, que será exigida neste momento, tornado-a segura e confiante4.

A dor no trabalho de parto e parto é um importante obstáculo que pode ser encarado e vivenciado de forma positiva pela mulher e por seus familiares. Para isto, ela necessita estar preparada e consciente da necessidade de manter-se calma e relaxada durante todo o trabalho de parto. A utilização de métodos, que permitam vencer de maneira natural a dor, é aconselhada por muitos pesquisadores, que são unânimes em apontar os efeitos danosos que os medicamentos analgésicos e anestésicos podem causar à mãe e ao feto durante o processo de parturição5,6.

A intervenção fisioterapêutica na assistência obstétrica de baixo risco, como parte da rotina da equipe, valoriza a responsabilidade da gestante no processo, por meio do uso ativo do próprio corpo. A mobilidade corporal durante o processo de parturição, envolve interação de fatores fisiológicos, psicológicos, culturais e, principalmente, o apoio e a orientação da equipe obstétrica. A ação do fisioterapeuta é um fator estimulante para que a mulher se conscientize de que seu corpo ativo pode ser uma ferramenta para facilitar o processo do trabalho de parto e trazer-lhe satisfação com a experiência do nascimento7.

Alguns trabalhos descrevem técnicas fisioterapêuticas que podem ser aplicadas à parturiente de baixo risco para proporcionar conforto, alivio da dor, relaxamento e confiança em relação ao próprio corpo. Estímulo à deambulação, adoção de posturas verticais, exercícios respiratórios, analgesia através da neuroeletroestimulação transcutânea (TENS), massagens, banhos quentes, crioterapia e relaxamento, são exemplos dessas técnicas1,5-23.

Observou-se que as estratégias não farmacológicas no alívio da dor como os exercícios respiratórios, relaxamento muscular, massagem lombossacral e banho de chuveiro, apresentaram grande aceitação pelas gestantes com baixo risco obstétrico9.

A revisão a cerca desses recursos é importante para que se tenha uma visão científica de seu uso, e como cada um pode influenciar a fisiologia da dor e a evolução do trabalho de parto.

 

Metodologia

O levantamento bibliográfico teve início com pesquisa de artigos dos últimos 05 anos (2002-2007) na Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME) que reúne bancos de dados on-line como a SciELO (Scientific Eletronic Library On Line), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Medline (National Library of Medicine). Foram utilizados também materiais bibliográficos encontrados no acervo das autoras e nas bibliotecas do centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos do Estado de Santa Catarina - CEFID - UDESC, Biblioteca da Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, Biblioteca do Hospital Universitário - HU - UFSC e Sistema de Bibliotecas da Unicamp.

As palavras cruzadas e empregadas para a busca dos materiais na BIREME, obtidas junto ao DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), foram: Trabalho de parto e Fisioterapia, Parto e Fisioterapia, Gravidez e Fisioterapia, Dor do Parto e Fisioterapia. Também foi utilizada a expressão "Humanização do Parto" que possui o descritor "Parto Humanizado" como sinônimo no DeCS, e que também foi cruzada com o termo "Fisioterapia". Para refinar a pesquisa, houve preferência por artigos em português.

Para a escolha das 30 referências mais relevantes para o desenvolvimento desta revisão, os materiais relacionados ao tema proposto foram selecionados com base no grau de importância e na presença palavras-chaves semelhantes às usadas na pesquisa na Bireme. Em seguida, a leitura atenta dos materiais permitiu captar as informações que respondem ao objetivo do estudo.

 

Estímulo à deambulação e adoção de posturas verticais

Desde a década de 70, estudos apontam para a redescoberta das posturas verticais e da mobilidade materna durante o trabalho de parto como prática que volta a mostrar evidências vantajosas e seguras para a parturiente6,11,24.

O movimento de caminhar associado à ação da gravidade, e o aumento do canal de parto, este último proporcionado pela posição de cócoras, são considerados os principais motivos de benefícios da postura ativa da mulher durante o trabalho de parto, pois estão ligados principalmente à menor duração do período de dilatação, expulsivo e melhor dinâmica da contratilidade uterina. Além disso, favorecem a diminuição do uso de analgesia em mulheres que utilizaram as posturas verticais no primeiro e no segundo estágios do trabalho de parto6,7,10.

Na posição vertical há menos irregularidade na contratilidade uterina em sua forma e ritmo, podendo ser consequência da melhor irrigação sanguínea do útero nesta posição, além de prevenir a oclusão da aorta e da veia cava, consequência da postura em decúbito dorsal, assegurando assim o intercâmbio materno-fetal e diminuindo o risco de sofrimento fetal, mesmo num período expulsivo prolongado6.

Acredita-se que a mobilidade materna e a liberdade de movimento facilitem a "adaptação" e o encaixe do bebê à pelve materna e ao canal de parto, visto que a mobilidade pélvica é diferente nas diversas posturas que a mulher pode assumir durante o trabalho de parto25.

Outras posturas também podem ser estimuladas e auxiliadas pelo fisioterapeuta, tais como: ajoelhada, sentada, quatro apoios, sentada em cadeiras especiais, inclinada para frente apoiada em uma parede, segurando-se a uma corda presa ao teto ou a uma barra, posição de Simms (decúbito lateral esquerdo) ou cócoras sustentada, para que assim haja maior relaxamento, principalmente da musculatura dorsal, do assoalho pélvico e do canal vaginal5.

A bola suíça também pode ser usada como recurso pelo fisioterapeuta durante o primeiro estágio do trabalho de parto, com a finalidade de melhorar a percepção da tensão e do relaxamento do assoalho pélvico da gestante, através da realização de movimentos associados à respiração, promovendo desta forma, inclusive, o relaxamento global da mulher. O uso da bola suíça por parturientes é um recurso a mais a ser incentivado pelos profissionais de saúde, por tratar-se de outra opção de conforto para a promoção da posição vertical durante o trabalho de parto11.

Em revisão sistemática de estudos sobre o posicionamento da parturiente durante o segundo estágio do trabalho de parto, autores concluíram que o posicionamento vertical reduziu o tempo expulsivo, diminuiu o índice de partos instrumentalizados, de uso de ocitócitos, de episiotomia e da intensidade da dor referida no período expulsivo. Entretanto aumentou a perda sanguínea materna12.

Habitualmente a postura de cócoras não nos é solicitada e o fortalecimento do assoalho pélvico não é rotina na nossa sociedade. Em vista disso, a atuação fisioterapêutica é primordial para as parturientes que optarem por este tipo de parto, pois através de exercícios perineais elas podem trabalhar esta musculatura a fim de prevenirem rupturas perineais5,8,12.

Autores sugerem que as gestantes de baixo risco deveriam ser encorajadas e estimuladas a dar à luz da maneira que se sentirem mais confortáveis, sendo informadas das vantagens e desvantagens que cada opção traz12,13.

 

Exercícios respiratórios e relaxamento

A respiração tem importância fundamental durante o trabalho de parto e no parto, por promover o relaxamento, obter concentração, diminuir riscos de trauma perineal no momento expulsivo e melhorar a oxigenação sanguínea da mãe e do feto5,6.

Para alguns autores, não existe técnica respiratória ideal a ser recomendada durante o trabalho de parto. O que deve ser estimulado pelo fisioterapeuta, desde o pré-natal, é o uso adequado dos músculos respiratórios, através da respiração espontânea, diafragmática, natural e leve, para que no momento do parto a mulher já esteja conscientizada e consiga desviar a atenção das dores e beneficie a sua oxigenação e a do bebê5.

Pesquisadores atentam para o fato de que técnicas respiratórias padronizadas se forem iniciadas muito cedo, podem aumentar a fadiga materna. Para isto, a parturiente deve ser estimulada a realizar respiração natural até quando sentir-se confortável13.

 Estudiosos defendem o uso da respiração torácica ampla durante as contrações, pois assim a parturiente estaria aliviando a pressão do diafragma sobre o fundo uterino, mantendo a oxigenação sanguínea. Já para o intervalo entre as contrações a recomendação continua sendo a respiração abdominal ou diafragmática por ser levemente mais profunda e por promover maior relaxamento14.

Por muito tempo, a respiração rápida e superficial, conhecida como "cachorrinho", foi estimulada, mas atualmente a técnica foi abandonada, pois leva a um rápido aumento da taxa respiratória e uma redução da profundidade interferindo na fisiologia da respiração e nas trocas gasosas, podendo levar à hipocapnia, resultando em alcalose respiratória que tem como sinais e sintomas: tonturas, entorpecimento, parestesia e espasmo muscular, tensão, exaustão e ansiedade. Além de reduzir o fluxo de sangue, e conseqüentemente, o volume de oxigênio disponível tanto para a mãe quanto para o feto8.

Estudiosos afirmam que a respiração rápida e superficial, estaria indicada estritamente nos casos de períodos expulsivos muito rápidos, em que se pretende proteger o períneo do alongamento súbito e facilitar um desprendimento suave e relaxado da cabeça fetal. Os esforços expulsivos seriam intercalados por períodos de respiração ofegante, dando assim aos tecidos, tempo para relaxar, se adaptar e distender sob pressão13.

Outros autores analisaram a concentração plasmática do hormônio adrenocorticotrófico (indicativo de estresse orgânico) em parturientes submetidas a métodos não-farmacológicos de alívio da ansiedade e da dor no parto. Concluíram que as parturientes que utilizaram tais métodos obtiveram níveis séricos hormonais menores em todas as fases do trabalho de parto e pós-parto imediato, sugerindo que as técnicas interferiram positivamente no controle do estresse15.

Em um estudo que teve como intuito identificar os fatores que facilitam a experiência do parto, concluiu-se que os exercícios respiratórios foram os que mais apresentaram índices de predileção entre as mulheres16.

Durante o período expulsivo a utilização da respiração também é fundamental, pois se sabe que os puxos (esforços expulsivos), realizados através da prensa abdominal, se somam às contrações uterinas. Quando os puxos são espontâneos ou involuntários, a parturiente, a cada contração, consegue realizar um maior número de esforços que por serem de curta duração não produzem grande impacto cardiovascular. Já quando os puxos são dirigidos, a parturiente acaba realizando a Manobra de Valsalva (aumento da pressão intra-abdominal por bloqueio da expiração e contração de abdominais) por maior período de tempo, o que por sua vez gera um grande impacto na oxigenação sanguínea e no sistema cardiovascular, prejudicando o binômio mãe-bebê6.

A média de tempo dos puxos espontâneos e dirigidos é de 4-6 segundos e 10-30 segundos, respectivamente. Para os puxos espontâneos, a média de pH existente na artéria umbilical é estatisticamente superior à encontrada no parto por puxos dirigidos, sendo que a exaustão e a fadiga materna também são mais comumente encontradas em mulheres que realizaram os puxos dirigidos13.

Em estudo realizado no Intermountain Health Care, (USA) foram reunidas 252 parturientes, todas submetidas à analgesia peridural e divididas em dois grupos: puxos espontâneos ou puxos dirigidos. Os autores concluíram que as parturientes que tiveram puxos espontâneos apresentaram menos sinais de fadiga e menos desacelerações cardíacas fetais. Entretanto, tiveram o período expulsivo mais prolongado26.

Além dos efeitos sobre a oxigenação sanguínea, o descontrole de forças, consequência dos puxos dirigidos e da Manobra de Valsalva durante o período expulsivo, não permite que haja o relaxamento da musculatura perineal e sua distensão gradual, levando ao aumento do risco de laceração perineal27.

Outros pesquisadores afirmam que é importante que haja sincronia entre puxos, prensa abdominal e relaxamento da musculatura perineal para que ocorra uma diminuição do período expulsivo e menor chance de parto instrumentalizado ou com manobra de Kristeller (compressão manual sobre fundo uterino feita durante o período expulsivo do trabalho de parto, para empurrar o bebê em direção à vagina da mãe)4.

Para eles, no período expulsivo, a parturiente muitas vezes apresenta-se agitada, acabando por realizar respirações curtas e ofegantes durante os intervalos das contrações, intensificando ainda mais o estado de ansiedade e fadiga4; portanto, é importante o fisioterapeuta estimular a realização de respirações profundas durante os intervalos das contrações pois isso produz efeito calmante na parturiente.

Para os mesmos autores, é importante que haja o treinamento pré-natal do período expulsivo, através de exercícios respiratórios e de prensa abdominal, para que a mulher em trabalho de parto saiba como responder às contrações, além de ficar mais confiante em como se comportar e colaborar para o bom desenvolvimento do período expulsivo. Uma mulher desinformada e mal orientada (sem saber como se comportar) torna-se ansiosa frente a uma equipe, que tende a fazer inúmeras solicitações, num momento em que seu baixo nível de consciência a impede de compreender claramente4.

Não há dados que apóiem o direcionamento do esforço de expulsão durante o segundo estágio do trabalho de parto e algumas evidências sugerem que ela pode ser prejudicial. Segundo os autores, em partos eutócitos de gestações de baixo risco, essa prática não deve ser incentivada. A recomendação genérica é permitir que a mulher faça esforços de puxo mais curtos e principalmente de forma espontânea13,27,28.

Estudos sugerem que o relaxamento associado aos exercícios respiratórios promove alívio do estresse da parturiente ao diminuir a secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), que atua no mecanismo do estresse em resposta à dor, tanto na fase latente quanto na ativa15,17.

 

Analgesia através de eletroestimulação (TENS)

A Neuroeletroestimulação Transcutânea ou Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), é outro método não-farmacológico para alívio da dor utilizado por fisioterapeutas em obstetrícia.

A TENS produz analgesia através da ativação de receptores sensoriais periféricos, atuando através do fenômeno das comportas de dor, aumentando a produção de endorfinas29.

Dentre as várias opções existentes para controle da dor durante o trabalho de parto, a TENS aparece como um recurso interessante, além de ser fácil de usar podendo ser interrompido rapidamente se necessário16,18.

Parece haver concordância na literatura quanto à disposição dos eletrodos do TENS durante a fase de dilatação, sendo que um par de eletrodos deve ser colocado sobre a região paravertebral entre T8 a L1 e o segundo par na região sacral S1/S4; correspondendo respectivamente, aos receptores nociceptivos associados ao primeiro e ao segundo estágio do trabalho de parto, sendo que os parâmetros dependem do estágio do trabalho de parto e da sensibilidade da parturiente18,29. Acredita-se que entre as contrações os parâmetros de frequência e intensidade devem ser diminuídos e aumentados durante as contrações30.

Existe a preocupação de que os eletrodos dispostos desta maneira e em alta intensidade pudessem, teoricamente, interferir na função cardíaca fetal, além da possibilidade de interferir também no próprio equipamento de monitoramento fetal. Porém não existem evidências cientificas a respeito dessas possibilidades13.

Segundo pesquisadores da área, existem fracas evidências científicas para o uso continuado do TENS no tratamento da dor obstétrica, porém não há sentido em descartar seu uso, até que as discrepâncias entre a experiência clínica, a satisfação das pacientes e as evidências científicas sejam esclarecidas, visto que na prática clínica os resultados são animadores30.

A TENS para alívio da dor no parto foi submetido a estudos mais controlados do que quaisquer uma das outras modalidades de analgesia não-farmacológica, mas os resultados dos estudos ainda não são conclusivos13.

 

Massagens

A massagem sempre foi um dos meios mais naturais e instintivos de aliviar a dor e o desconforto, pois reduz a ansiedade e o estresse, promove relaxamento muscular, diminuição da fadiga muscular, tem ação sedativa e analgésica, traz aumento da consciência corporal, produz benefícios emocionais e equilíbrio entre sistema simpático e parassimpático. Apesar de não existir um consenso relacionando riscos e benefícios da massagem durante o trabalho de parto, na prática, observa-se que essa técnica tranquiliza a parturiente, aliviando a dor e a ansiedade, e conduzindo de maneira satisfatória o trabalho de parto5,19.

Num estudo realizado em Taiwan, observou-se diminuição da ansiedade e das reações de dor durante as fases latente, ativa e de transição, no grupo de mulheres que receberam massagem, servindo também como um suporte psicológico benéfico para o trabalho de parto20.

A massagem durante o trabalho de parto pode ser realizada em todo o corpo desde que a parturiente sinta-se confortável para recebê-la. Há várias formas de se massagear a parturiente: massagem do tecido conjuntivo nas zonas reflexas do baixo ventre e na região sacral; massagem leve e suave realizada com as mãos abertas de um lado ao outro na região do baixo ventre; massagem através de batidas leves com os dedos no baixo ventre de um lado para o outro; deslizamento da região sacrococcígea até as cristas ilíacas; massagem profunda sobre a região sacral; massagem com as duas mãos sobre as articulações sacro-ilíacas, no sentido longitudinal do occipital até o cóccix, paralelamente à coluna vertebral5.

 

Banhos quentes e crioterapia

Durante o trabalho de parto, a água morna reduz a sensibilidade dolorosa da parturiente com redução da atividade simpática através da modificação da transmissão aferente nociceptiva, a qual se torna mais lenta e eleva os níveis de encefalinas e endorfinas endógenas. A utilização do chuveiro, deixando a água cair sobre as costas da gestante, alivia a dor lombar, queixa presente em um terço das parturientes no primeiro estágio do parto, geralmente em consequência da apresentação posterior da cabeça do feto (ODP), provavelmente devido à demora na rotação do pólo cefálico21.

Num ensaio-clínico realizado numa maternidade pública da cidade de São Paulo, com o objetivo de identificar a influência do banho de imersão na duração do primeiro período clínico do trabalho de parto e na frequência e duração das contrações uterinas, observou-se que o banho de imersão é uma opção viável para o conforto da parturiente, pois, apresenta as vantagens de reduzir e de postergar o uso de fármacos no controle da dor, proporcionando condições para a colaboração ativa da parturiente e permitindo maior participação do acompanhante22.

O uso do gelo é uma das mais antigas formas de analgesia por diminuir a via nervosa aferente nociceptiva por redução metabólica e isquemia da vasa nervorum e nervi nervorum, em função da intensa vasoconstrição. Além dos banhos quentes, as parturientes podem usar compressas frias ou pacote de gel congelado para reduzir a temperatura e a dor. Aplicando-se de forma correta para evitar a formação de queimaduras, a crioterapia é uma técnica inócua e reconfortante, não impedindo o uso associado de técnicas analgésicas mais eficazes21.

Num estudo, realizado no Hospital Maternidade Carmela Dutra, no Rio de Janeiro, usou-se gelo como recurso para alívio da dor e foram verificados possíveis efeitos sobre a evolução do trabalho de parto e perfil biofísico do feto. Concluiu-se que a crioterapia pode ser aplicada para alívio da dor no parto, pois proporciona o relaxamento geral das parturientes, sem gerar quaisquer efeitos indesejados sobre o perfil biofísico do feto23.

 

Conclusão

O suporte físico e emocional promovido pelo fisioterapeuta durante o trabalho de parto e o parto de baixo risco parecem contribuir para sua humanização e a do nascimento ao proporcionar à parturiente bem-estar físico, redução das percepções dolorosas, aumento da confiança, redução do medo e da ansiedade, e maior consciência do processo parturitivo.

Além disso, a assistência fisioterapêutica ajuda ainda a tornar o processo de parturição mais ativo, natural e satisfatório, favorecendo uma vivência positiva na vida social e familiar da parturiente, como mulher e mãe.

Acreditamos que o fisioterapeuta é o profissional da saúde que dispõe de todo o conhecimento para fornecer este suporte de forma eficiente e segura, priorizando métodos não-farmacológicos de alívio da dor no trabalho de parto e no parto.

Porém, como a grande maioria dos hospitais e maternidades não oferece atendimento fisioterapêutico às suas gestantes, ainda temos um longo caminho a percorrer até que todas elas tenham acesso a um atendimento obstétrico mais acolhedor e humanizado, que supra todas as suas necessidades, respeite a sua individualidade e garanta satisfação para a família que acaba de aumentar.

 

Colaboradores

RSO Souza e GZ Bavaresco foram responsáveis pelas ideias, delineamento, revisão bibliográfica, análise e redação do artigo. B Almeida, M Dias e JH Sabatino foram responsáveis pela aprovação do texto final a ser publicado.

 

Agradecimento

À Prof. Ms. Francine Fischer-Sgrott pelo incentivo e colaboração.

 

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 Gabriela Zanella BavarescoI; Renata Stefânia Olah de SouzaII; Berta AlmeicaII; José Hugo SabatinoII; Mirella DiasI


Caracterizada pela incapacidade de segurar a urina, a incontinência urinária atinge 10 milhões de brasileiros de todas as idades, sendo du...

Fatores que ajudam a controlar incontinência urinária


Caracterizada pela incapacidade de segurar a urina, a incontinência
urinária atinge 10 milhões de brasileiros de todas as idades, sendo
duas vezes mais comum no sexo feminino, afirma a Sociedade Brasileira
de Urologia. Por ser um problema agravado com a idade, as pessoas
tendem a acreditar que a incontinência é uma doença exclusiva do idoso
e não procuram ajuda médica, ou então acreditam ser um processo
natural do envelhecimento - o que não é verdade.

De acordo com a fisioterapeuta especializada em uroginecologia Luciana
Lopes, da Clínica Da Matta Fisio, em Belo Horizonte, existem quatro
tipos de manifestações da doença: incontinência urinária de esforço,
quando a pessoa não tem força muscular pélvica suficiente para reter a
urina; incontinência urinária de urgência, que é a perda involuntária
de urina sem nenhuma razão aparente, normalmente causada por
contrações musculares involuntárias; incontinência urinária funcional,
que ocorre quando uma pessoa reconhece a necessidade de urinar, mas
está impossibilitada de ir ao banheiro devido a alguma doença; e
incontinência urinária por transbordamento, que ocorre quando a bexiga
está sempre cheia, ocorrendo vazamentos. As incontinências urinárias
podem ser tratadas ou então controladas com a adoção de hábitos
simples. Neste Dia Internacional da Incontinência Urinária (14 de
março), confira quais são eles:

Ir ao banheiro em horários programados

"Esse é o tratamento chave para pacientes com incontinência urinaria
de urgência", diz a fisioterapeuta Maria Cristina Viaro, do Centro
Universitário Celso Lisboa, no Rio de Janeiro. O ideal é estabelecer
horários do dia específicos para ir ao banheiro, mesmo que você não
esteja com vontade - e ir aumentando o intervalo das idas ao banheiro
na medida em que o problema é controlado. "Cerca de 57% dos pacientes
tratados com esta técnica conseguem reduzir o numero de episódios de
incontinência."

Fazer exercícios de kegel

O princípio dos exercícios de Kegel é fortalecer os músculos do
assoalho pélvico, ajudando a prevenir problemas como a incontinência
urinária de esforço ou de urgência. "A prática do Kegel irá reforçar
essa musculatura, permitindo um maior controle da incontinência", diz
o urologista Fernando Nestor Facio Jr, responsável pelo ambulatório de
saúde masculina da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto.
Para fazer os exercícios de Kegel de forma correta, primeiro esvazie a
bexiga, e contraia os músculos do assoalho pélvico. Conte até 10 e a
seguir relaxe os músculos completamente contando até 15. Faça 10
exercícios, três vezes ao dia. "Pode parecer fácil, mas para
funcionar, você tem que fazer os exercícios sem encolher o abdômen,
apertar as pernas uma contra a outra, contrair o glúteo ou prender a
respiração, trabalhando apenas os músculos do assoalho pélvico",
ressalta a fisioterapeuta Maria. Os exercícios de Kegel podem ser
feitos por mulheres e homens. Se estiver com dúvidas sobre como
praticar os exercícios, procure um profissional especializado.

Aumentar o consumo de fibras

Em alguns casos, a incontinência pode ser controlada com a regulação
do trânsito intestinal como um todo. "Dessa forma, aumentar a ingestão
de fibras e equilibrar o consumo de água contribui para a melhora do
controle, mas apenas associado a outras medidas, como prática de
exercícios", diz o urologista Fernando.

Evitar álcool e bebidas com cafeína

Não é de hoje que conhecemos os efeitos diuréticos de bebidas
alcoólicas ou ricas em cafeína. O álcool em excesso leva ao
relaxamento da musculatura pélvica ou incapacidade de mobilidade por
embriaguez, e a cafeína provoca irritações na bexiga ou uretra,
levando a necessidade de urinar. "Justamente por esse efeito de
estímulo da bexiga que essas bebidas devem ser evitadas por quem sofre
de incontinência urinária", diz a fisioterapeuta Luciana.

Controlar o diabetes

O paciente com o diabetes não controlado pode apresentar danos na
capacidade muscular da bexiga, bem como uma doença chamada neuropatia
diabética, causada por uma série de lesões nos neurônios responsáveis
pelo controle urinário. "A polaciúria (urinar várias vezes ao dia)
pode ser sinal de não controle da diabetes e pede atenção", diz o
urologista Fernando. "Controlando o diabetes, os sintomas de
incontinência urinária tendem a melhorar."

Largar o cigarro

O tabagismo favorece a incontinência urinária em vários aspectos.
"Além de aumentar a incidência de fraquezas urinárias, fumar causa
tosse crônica, que provoca pressões abdominais sobre o períneo,
favorecendo a incontinência", diz a fisioterapeuta Luciana. Outro
problema do cigarro é que ele é um antiestrogênico, fator que
influencia de forma negativa a tonicidade do períneo.

Eliminar o excesso de peso

A obesidade é, atualmente, um reconhecido fator de risco para a
incontinência urinária. "O excesso de peso provoca um aumento da
pressão sobre a bexiga e assoalho pélvico, favorecendo as perdas
urinárias", explica a fisioterapeuta e uroginecologista Luciana. Dessa
forma, a perda de peso pode não só controlar a incontinência urinária,
como contribuir diretamente para a sua cura.

Na dúvida, procure um médico

A incontinência urinária pode ser sintoma de doenças como infecções
urinárias, problemas com a próstata no caso dos homens ou problema na
bexiga e períneo. Há também a incontinência urinária funcional,
caracterizada pela impossibilidade de ir ao banheiro devido a
enfermidades como demência, deficiência visual, problemas de
mobilidade, depressão, ansiedade ou raiva. Nesses casos, é fundamental
procurar um especialista e tratar a condição juntamente com a
incontinência.

Cerca de 10% das mulheres têm alguma elevação na pressão arterial durante a gestação Roberto Moreyra C...

Pressão arterial de grávida pode afetar a saúde do bebê



  Cerca de 10% das mulheres têm alguma elevação na pressão arterial durante a gestação  Foto: Roberto Moreyra

Cerca de 10% das mulheres têm alguma elevação na pressão arterial durante a gestação Roberto Moreyra

Cerca de 10% das mulheres experimentam algum tipo de pressão alta durante a gravidez. Pesquisa do Centro para Evolução Social do Departamento de Biologia da Universidade de Copenhague mostra que a pressão alta no início da gravidez beneficia o feto, mas no fim da gestação pode ter consequências negativas na saúde do bebê. O estudo é baseado em mais de 750 mil nascimentos na Dinamarca, com dados de acompanhamento da criança até os 27 anos.

- A pressão alta neste estado vem confundindo os cientistas, que se perguntam por que razão tal condição médica não foi, até agora, removida por seleção natural em nossos ancestrais. As teorias evolutivas, no entanto, enfatizam que paradoxos deste tipo servem para conflitos genéticos entre pais e filhos. Partimos então para um tipo de explicação estatística - diz o professor Jacobus Boomsma, coordenador do estudo.

Os resultados indicam que mães com pequenos aumentos na pressão arterial no primeiro trimestre de gestação têm filhos com saúde melhor que os de mães que não tiveram aumento algum durante a gestação. A diferença ficou entre 10% e 40% no diagnóstico de todas as doenças ao longo dos 27 anos de acompanhamento - estatística nunca relatada antes.

Quando a hipertensão continuava ou começava no fim da gravidez, essa vantagem mudava para cerca de 10%. A mortalidade infantil durante o primeiro ano de vida mostrou a mesma tendência. Embora esse risco seja muito baixo na Dinamarca, nenhum bebê cuja mãe teve pressão alta no início da gestação morreu, e o índice desses bebês em casos de hipertensão no fim da gravidez ficou acima da média.

Efetiv A doença renal crônica (DRC) é uma lesão dos rins, provocada por uma variedade de nefropatias, que evolui com perda lenta, progre...

Efetividade do exercício físico na insuficiência renal crônica


Efetiv


A doença renal crônica (DRC) é uma lesão dos rins, provocada por uma variedade de nefropatias, que evolui com perda lenta, progressiva e irreversível, das suas múltiplas funções (1-3). Ela está associada à elevada morbimortalidade, sendo que a hipertensão arterial e o diabetes mellitus são suas principais causas (2-6). Em sua fase mais avançada, quando os rins não conseguem manter a normalidade do meio interno, é definida como insuficiência renal crônica (IRC). Nessa fase, o paciente encontra-se intensamente sintomático, desenvolvendo completamente a síndrome urêmica, cujas principais manifestações são: irritabilidade, tremores, polineuropatia e miopatia urêmica, náuseas, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e anemia (7, 2).

No Brasil, o número de pacientes em terapia renal substitutiva cresce a taxas de 8% ao ano (8). Assim, a DRC se configura em uma questão de saúde pública, na medida em que aumentam a incidência e a prevalência de pessoas em programas dialíticos. Segundo dados do Ministério da Saúde em 2009, cerca de 90.000 pessoas foram submetidas a tratamento dialítico, gerando despesa anual em torno de um bilhão de reais em recursos do Sistema Único de Saúde (9).

O tratamento de escolha substitutivo da função renal mais utilizado é a hemodiálise (HD), sendo indicado principalmente com base na filtração glomerular e quadro clínico do paciente (2, 7, 10-12). Essa intervenção é geralmente realizada três vezes por semana, três a quatro horas por sessão (11, 10) e, apesar de prolongar substancialmente a sobrevida dos pacientes, estudos têm demonstrado que indivíduos com IRC submetidos à HD apresentam fraqueza muscular, anemia, cardiopatia, depressão, hipertensão arterial, alterações metabólicas e respiratórias, entre outros distúrbios, levando à redução progressiva na funcionalidade e no condicionamento, além de interferir de maneira negativa na qualidade de vida (QV) desses pacientes (10, 1, 13).

Por conta dessas manifestações, o tratamento da IRC também deve incluir reabilitação física. Cada vez mais, estudos revelam que a fisioterapia, inter ou intradialítica, é parte integrante dessa reabilitação, pois contribui de forma significativa na prevenção, no retardo da evolução e na melhoria de várias complicações apresentadas pelo paciente renal (14-16).

No entanto, a aplicação de programas de exercícios no doente renal crônico, na prática clínica, ainda não se tornou rotina (17). Segundo a Diretriz de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica (2006), tem sido demonstrada a importância do exercício físico para essa população, inclusive os submetidos a programas de HD, os quais apresentam acentuada redução da capacidade cardiorrespiratória (18). Contudo, os benefícios do treinamento físico, o tipo de exercício mais adequado e parâmetros como intensidade, frequência e duração não estão bem esclarecidos nessa população (3).

O presente estudo tem como objetivo avaliar a influência do exercício físico em pacientes renais crônicos submetidos à HD.

 

Metodologia

Foram realizadas buscas nas bases de dados MEDLINE, LILACS, PEDro, SciELO e PubMed, sendo selecionados artigos (ensaios clínicos controlados randomizados, séries de casos e estudos de caso) nos idiomas inglês e português, publicados no período entre 2000 e 2010, que abordaram o tratamento de hemodiálise com duração superior a três meses em indivíduos adultos (maiores de 18 anos de idade), em uso ou não de eritropoetina, e que avaliaram os desfechos dos programas de exercícios em relação à qualidade de vida, força muscular, capacidade funcional e pressão arterial. Além disso, analisamos as referências bibliográficas dos artigos selecionados e incluímos os artigos relevantes. A estratégia de busca foi realizada e adaptada para as bases de dados com base nos seguintes descritores: hemodialysis OR "renal insufficiency chronic" AND "exercise aerobic" OR "muscle strength" OR "quality of life".

 

Resultados

Após realizar a busca nas bases de dados mencionadas anteriormente, foram encontrados 105 artigos, sendo 82 da base de dados PubMed, 16 da base PEDro e 7 da base SciELO. Não foram encontrados artigos nas bases MEDLINE e LILACS. Desses, apenas sete preenchiam aos critérios de inclusão. A partir desses sete artigos realizou-se busca manual ativa na lista de referências dessas publicações, nas quais foi possível verificar a presença de apenas três referências sobre o conteúdo anteriormente abordado. Podemos encontrar o resumo dos 10 artigos nos Quadros 1 e 2.

 

Discussão

Os estudos selecionados serão discutidos de acordo com as variáveis analisadas.

Pressão arterial

As complicações cardiovasculares constituem a principal causa de morte em pacientes portadores de IRC submetidos à HD (27, 6). Mais de 80% dos pacientes com doença renal em estágio avançado são acometidos pela hipertensão arterial, sendo que 40% a 50% destes permanecem hipertensos mesmo após o início da diálise (27).

Vários fatores contribuem na fisiopatologia desse distúrbio em renais crônicos, com destaque para: a retenção de sódio e água, a hiperatividade do sistema nervoso simpático e do sistema renina angiotensina aldosterona, o uso de eritropoietina recombinante e o hiperparatireoidismo secundário (5, 27).

Apesar do treino aeróbico ser aplicado como tratamento coadjuvante na redução dos níveis pressóricos em hipertensos (28) os efeitos do exercício físico no controle pressórico em pacientes em HD não estão bem esclarecidos (22).

Reboredo et al. (24) submeteram um grupo de 14 pacientes à monitorização ambulatorial da pressão arterial com o objetivo de avaliar o efeito do treinamento aeróbico, realizado durante a HD, no controle da pressão arterial. Os resultados mostraram redução significativa da pressão arterial sistólica de 151 ± 18,4 mmHg para 143 ± 14,7 mmHg, da pressão arterial diastólica de 94 ± 10,5 mmHg para 91 ± 9,6 mmHg e da pressão arterial média de 114 ± 13,0 mmHg para 109 ± 11,4 mmHg, antes e após 12 semanas de treino, respectivamente.

Por outro lado Molsted et al. (22) em um estudo controlado randomizado avaliaram, por um período de cinco meses, o efeito de 1 h de exercícios aeróbicos e de força, realizados duas vezes por semana, com intensidade de 4-17 na escala de Borg e concluíram não haver melhora da pressão arterial. Esse resultado pode ser explicado, de acordo com o autor, pelo curto período de intervenção,poucas sessões de exercício por semana, ou um método impreciso para aferir a pressão arterial.

Função muscular

A perda de massa muscular é o mais significante preditor de mortalidade nos pacientes em HD (29). A musculatura se atrofia e como consequência, ocorre no organismo uma fraqueza generalizada, causada pela perda de força, que comparada a de indivíduos normais é de 30 a 40% menor, levando o paciente ao descondicionamento físico (1, 13). O treino físico é um importante fator no controle e reversão dessa perda, apesar de ainda não estarem totalmente compreendidos os efeitos do mesmo nesta população (30).

Neste sentido, Cantareli et al. (15) aplicaram 5 meses de treinamento de força e resistência durante a HD , demonstrando aumento da força muscular para os extensores do joelho sendo a média das cargas tolerada por MID: 4,71 ± 3,03 vs 6,07 ± 2,62 vs 8,42 ± 3,30kg; MIE 4,85 ± 3,13 vs 6,21 ± 2,82 vs 8,57 ± 3,99 kg, p < 0,05. Outros autores (14, 20, 21, 23), estudaram o efeito do treinamento aeróbio e/ou de resistência encontrando também melhora significativa na força muscular.

A atrofia de fibras musculares tipo I e II, particularmente as do tipo IIB, são fatores importantes que, juntamente com as alterações histoquímicas como baixa concentração de enzimas aeróbicas, baixa capacidade oxidativa, perda da capilaridade e baixos níveis de proteínas contráteis contribuem para o quadro de disfunção muscular (31, 32).

Para verificar os efeitos do exercício nas alterações musculares presentes em pacientes renais crônicos em HD, Sakkas et al. (25) analisaram a morfologia do músculo gastrocnêmio de doze pacientes antes e após um programa de exercício aeróbico realizado três vezes por semana durante 6 meses. Os resultados evidenciaram que o treinamento proposto melhorou o trofismo muscular, aumentou a área de secção transversa em 46% e reduziu a atrofia das fibras musculares tipo I (51% para 15%), tipo IIA (58% para 21%) e tipo IIB (62% para 32%). Além disso, diferenças significativas foram encontradas com relação ao aumento da capilarização muscular.

Capacidade funcional

Muitos estudos demonstram que pacientes portadores de DRC sob tratamento hemodialítico apresentam redução da capacidade funcional, sendo que a capacidade de exercício pode ser 50% menor em relação a de indivíduos saudáveis (33, 34). Vários fatores estão associados a essa redução, entre eles a diminuição da atividade física, fraqueza muscular, anemia, disfunção ventricular, controles metabólico e hormonal anormais (30). Atualmente, grande interesse vem sendo atribuído à avaliação da capacidade funcional desses pacientes por meio do teste de caminhada de seis minutos (TC6 ) e outros testes como o teste de sentar-e-levantar (35). Estes testes são simples, mensuram a capacidade funcional por meio de informações básicas, e fornecem dados importantes para acompanhar a evolução do paciente no decorrer da doença avaliando assim os benefícios de programas de reabilitação (35, 36).

Em estudo realizado por Reboredo et al. (24), 14 pacientes renais crônicos em HD foram submetidos ao treino aeróbico, ao final de 12 semanas a distância percorrida no TC6 aumentou em 10%. Além disso, os pacientes apresentaram incremento de 35% no tempo de tolerância ao exercício aeróbico, achados indicativos do benefício de um programa de exercício supervisionado na melhora da capacidade funcional. Corroborando esses resultados Painter et al. (26), em estudo controlado de 16 semanas de exercício aeróbico individualizado, demonstraram que houve aumento no tempo da velocidade da marcha normal, melhora do teste sentar-levantar e TC6 .

Já, DePaul et al. (23), em estudo controlado randomizado envolvendo treinamento aeróbico associado ao fortalecimento muscular não encontraram valores significativos para o TC6 sendo que, comparando com a amostra de saudáveis, os pacientes estavam em funcionamento significativamente inferior (464±94 vs. 508 ± 59 respectivamente). Essas diferenças no desempenho durante o TC6 podem ser atribuídas à grande diversidade nas características fisiopatológicas, clínicas, terapêuticas e físico-funcionais identificadas nessa população (35).

O consumo máximo de O2 (VO2 máx) é considerado o melhor índice de capacidade funcional (36-38). Pacientes com IRC podem apresentar VO2 máx com valores entre 15,3 e 21 mL/kg/min, o que é somente metade do observado em indivíduos normais sedentários (1). O treinamento físico pode melhorar este parâmetro aumentando a sobrevida desses pacientes (38). Em estudo realizado por Storer et al. (14), 12 pacientes renais crônicos em HD foram submetidos ao exercício aeróbico, 3 vezes por semana durante 10 semanas , com objetivo de avaliar o efeito desta intervenção na capacidade funcional por meio do VO2 máx. Observou-se aumento de 22% no VO2 máx no entanto, este permaneceu 30% abaixo daquele do grupo de indivíduos saudáveis. Os autores afirmam que é possível que o exercício físico em curto prazo, com baixa intensidade, em indivíduos com IRC avançada e outras comorbidades, não seja suficiente para restabelecer função aeróbica ao nível observado em indivíduos saudáveis. Ouzouni et al. (19) também observaram um aumento (21%) do VO2 máx.

Esses achados contrapõe-se aos resultados de Vilsteren et al. (21) e Reboredo et al. (24) que não encontraram efeitos significativos sobre o VO2 máx após treino aeróbico. De acordo com os autores essas discrepâncias podem estar relacionadas a dificuldades técnicas à realização do exame, assim como idade e comorbidades dos pacientes avaliados.

Qualidade de vida

Pesquisas demonstram que a IRC e o tratamento hemodialítico estão entre as patologias e terapias que mais afetam a QV pois levam a uma limitação da capacidade cardiorrespiratória e física, o que pode prejudicar o desempenho nas atividades de lazer, trabalho e convívio social (33, 39, 40). Estudos demostram que a atividade física pode contribuir para uma melhora da QV de pacientes com IRC (15, 40).

Painter et al. (26) verificaram o efeito de um programa constituído de 8 semanas de exercícios domiciliares seguidos de 8 semanas de cicloergômetro durante a diálise na QV de pacientes renais crônicos. Após quatro meses, os autores observaram ganho significativo nas seguintes dimensões do SF-36: capacidade funcional (47,7 ± 28,3 vs. 53,4 ± 27 p = 0,004), aspectos físicos (40,4 ± 40,3 vs. 54,5 ± 21,4 p < 0,001), dor (60,5 ± 28,1 vs. 66,6 ± 28,6 p = 0,003) e estado geral de saúde (45 ± 21,9 vs. 49,1 ± 22,5 p = 0,05). De acordo com os autores os resultados do SF-36 claramente indicam que a atividade física específica afetam os aspectos físicos da saúde, porque não houve mudanças nos escores de saúde mental em qualquer grupo de pacientes. Em concordância, Vilsteren et al. (21) em 12 semanas de treinamento aeróbico intradialíse observaram mudança significativa nos componentes Vitalidade e Estado geral da saúde do SF-36 (p = 0,001).

No entanto Cantareli et al. (15) em seu ensaio clínico com sete pacientes demonstraram que as médias dos valores das dimensões aspectos físicos, dor, estado geral de saúde e vitalidade aumentaram após o treinamento muscular, porém não apresentaram significância.

 

Considerações finais

Pôde-se concluir, por meio dos artigos revisados, que o exercício físico, seja aeróbico e/ou de resistência, possui efeitos incrementais na capacidade funcional, função muscular e qualidade de vida de pacientes com IRC submetidos a HD. No entanto não podemos concluir, por meio desta revisão, a real efetividade do treinamento físico sobre a variável cardiovascular pressão arterial devido à pequena quantidade de artigos encontrados e, além disso, nem todos apresentam uma boa qualidade metodológica.

Observou-se também, nos estudos analisados, uma grande diversidade quanto aos protocolos de treinamento utilizados em termos de intensidade, frequência e duração, o que demonstra que esses parâmetros devem se adequar às características físicas e condições clínicas de cada paciente. Além disso, os estudos não possuem a mesma metodologia, sendo necessário o desenvolvimento de estudos de maior qualidade metodológica utilizando grupos de pacientes mais homogêneos, principalmente com relação à idade e características clínicas.

Portanto, o treinamento físico deve ser considerado como uma modalidade terapêutica importante, sendo fundamental a inserção do fisioterapeuta nos centros dialíticos, fazendo parte de uma equipe multidisciplinar.

 

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Leilane Cristielle de Alencar NascimentoI; Érika Bona CoutinhoII; Kelson Nonato Gomes da SilvaIII

IAluna do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piauí (UESP), Teresina, PI - Brasil, e-mail: l.cnascimento@hotmail.com
IIMestre em Bioengenharia pela Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP); Especialista em Terapia Manual e Postural pela CESUMAR; Especialista em Terapia Manual e Postural pelo Centro Universitário de Maringá, Maringá, PR - Brasil.
IIIDoutorando em Ciências – Medicina Interna e Terapêutica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), Teresina, PI - Brasil, e-mail: kelson_fisio@hotmail.com

 

 

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