A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como a queixa de per...

Qualidade de vida em mulheres após tratamento da incontinência urinária de esforço com fisioterapia


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A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como a queixa de perda involuntária de urina no esforço físico, espirro ou tosse1. É o tipo mais comum de incontinência urinária (IU) e a sua prevalência pode variar de 12 a 56% dependendo da população estudada e do critério empregado para o diagnóstico2,3.
O tratamento da IUE pode ser cirúrgico ou conservador e no Brasil a abordagem ainda é tradicionalmente cirúrgica4. Entretanto, visto que o tratamento cirúrgico envolve procedimentos invasivos que podem ocasionar complicações, são de custo elevado e podem ser contra-indicados em algumas mulheres, atualmente tem surgido interesse crescente por opções de tratamentos mais conservadores. Assim, dependendo do tipo e da severidade da IU, o tratamento fisioterápico tem sido recomendado como uma forma de abordagem inicial5.
Os exercícios fisioterápicos de fortalecimento do assoalho pélvico, os cones vaginais e a eletroestimulação intravaginal têm apresentado resultados expressivos para a melhora dos sintomas de IU em até 85% dos casos6,7. Um dos principais objetivos do tratamento fisioterápico é o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, pois a melhora da força e da função desta musculatura favorece uma contração consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, evitando assim as perdas urinárias8. Também colaboram positivamente na melhora do tônus e das transmissões de pressões da uretra, reforçando o mecanismo de continência urinária4,6.
Entretanto, muitas mulheres ignoram a localização e a função do assoalho pélvico e são incapazes de contrair satisfatoriamente essa musculatura após apenas uma instrução verbal ou escrita. Deste modo, é importante a utilização de equipamentos de biofeedback para a conscientização e controle seletivo dos músculos do assoalho pélvico6. Esses equipamentos de biofeedback informam a paciente por meio de sinais visuais ou sonoros qual grupo muscular deve ser trabalhado e, portanto, potencializam os efeitos dos exercícios perineais9.
Embora a IU não coloque diretamente a vida das pessoas em risco, é uma condição que pode trazer sérias implicações médicas, sociais, psicológicas, e econômicas, afetando adversamente a qualidade de vida (QV)10. A QV é um conceito multidimensional que incorpora aspectos sociais, físicos e mentais e, portanto, está relacionada com a percepção subjetiva do indivíduo sobre sua condição ou doença e subseqüente tratamento11.
Estudos europeus12, norte-americanos13 e brasileiros10 demonstram importante prejuízo na QV de mulheres com incontinência urinária de urgência, incontinência mista e com IUE, em diferentes faixas etárias. Alguns autores comentam que a incontinência de urgência e a mista causam mais prejuízos do que a IUE, especialmente em mulheres na pós-menopausa, idade em que é freqüente a presença de sintomas irritativos e/ou mistos13. Em um aspecto geral, as mulheres com IU referem limitações em níveis físicos (praticar esporte, carregar objetos), alterações nas atividades sociais, ocupacionais e domésticas, influenciando negativamente o estado emocional e a vida sexual14,15. Além disso, pode provocar desconforto social e higiênico, pelo medo da perda urinária, pelo cheiro de urina, pela necessidade de utilizar protetores (absorventes) e de trocas mais freqüentes de roupas14,15. A presença de sintomas irritativos, como a noctúria, urgência e urge-incontinência, muitas vezes atrapalha o sono e o relacionamento social, levando a quadros de cansaço, depressão e isolamento16.
O interesse em mensurar a QV, em relação aos cuidados de saúde, tem aumentado nos últimos anos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a avaliação da QV, levando em consideração decisões de tratamento, autorização para novos fármacos e políticas de pesquisa. Portanto, como a IU causa grande impacto na QV das pacientes, a sua mensuração é um dos parâmetros úteis para avaliar o resultado do tratamento escolhido e facilita a comparação de estudos realizados em locais diferentes, utilizando tratamentos diferentes, em populações semelhantes11. Além disso, o envolvimento do próprio paciente no seu tratamento e a necessidade de avaliação mais ampla de como e quanto determinada doença ou intervenção do profissional de saúde atinge a QV são fundamentais em qualquer serviço de saúde.
Diante das diversas alterações sociais, pessoais e emocionais das mulheres frente à perda urinária, é relevante avaliar a QV destas mulheres, valorizando assim a opinião do paciente sobre sua própria condição de saúde. Desde 1997, a ICS recomenda que medidas de avaliação da QV sejam incluídas em todas as pesquisas clínicas sobre IU como um complemento aos tradicionais parâmetros clínicos17. Isso se deve ao fato de que muitos métodos, como estudo urodinâmico, teste do absorvente e teste de esforço, são utilizados como parâmetros objetivos na avaliação do tratamento da IU, mas não contemplam o impacto que esta condição causa na QV e no cotidiano destas mulheres17.
Existem na literatura muitos questionários que abordam a QV em mulheres com IU, sendo estes instrumentos genéricos ou específicos e que podem ser utilizados para tratamentos cirúrgicos14,18 ou conservadores9. No Brasil, Fonseca et al.19 recentemente traduziram e validaram um questionário específico, o King's Health Questionnaire (KHQ), que avalia tanto a presença de sintomas de IU, quanto seu impacto relativo. A utilização deste instrumento específico é relevante para avaliar a QV nas pesquisas clínicas brasileiras, pois permite mensurar um dos resultados da intervenção terapêutica em estudo, além de ser um guia da terapêutica e estabelecer um bom diálogo com o paciente. Como atualmente o tratamento conservador faz parte do contexto da reabilitação de mulheres com IUE, a avaliação da QV neste tipo de tratamento também é importante. Recentes publicações têm demonstrado importante melhora da QV de mulheres submetidas ao tratamento conservador e que foram avaliadas com o KHQ8,9,20.
Entretanto, o mesmo ainda não foi utilizado no Brasil, entre mulheres submetidas ao tratamento conservador da IU, especialmente de mulheres no menacme. Diante da relevância do tema para profissionais que tratam as mulheres com IUE, da importância para as pacientes de serem investigadas sobre o impacto da IUE na sua condição de saúde e também pela falta de estudos nacionais, o objetivo deste trabalho foi avaliar a QV de mulheres antes e após tratamento fisioterápico para IUE.

Métodos
Este estudo foi desenvolvido no Serviço de Fisioterapia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, redigido conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Foi realizado um ensaio clínico não controlado no período de outubro de 2003 a junho de 2004 com 26 mulheres que apresentavam queixa clínica predominantemente de IUE por hipermobilidade do colo vesical. Antes de iniciar o tratamento, todas as mulheres foram submetidas à avaliação ginecológica e estudo urodinâmico para excluir IUE por deficiência esfincteriana intrínseca da uretra, hiperatividade do detrusor e obstrução infra-vesical. Os outros critérios de exclusão foram: ser menopausada, apresentar cistocele maior que grau II e ter sido previamente submetida a tratamento cirúrgico ou conservador para IUE.
Na abordagem inicial, foram coletadas informações sócio-demográficas (idade e cor da pele declarada) e clínicas (índice de massa corpórea e tempo de perda urinária), além de antecedentes obstétricos (paridade, partos vaginais e cesáreos) e ginecológicos (distopias).
Antes de iniciar o tratamento e após o seu término, foi aplicado o KHQ19. O KHQ é composto por 30 perguntas que são arranjadas em nove domínios. Relatam, respectivamente: a percepção da saúde, impacto da incontinência, as limitações nos desempenhos das tarefas, a limitação física, a limitação social, o relacionamento pessoal, as emoções, o sono/energia e as medidas de gravidade. Existe também uma escala de sintomas que é composta pelos seguintes itens: aumento da freqüência urinária, noctúria, urgência, hiperreflexia vesical, IUE, enurese noturna, incontinência no intercurso sexual, infecções urinárias e dor na bexiga. A todas as respostas são atribuídos valores numéricos, somados e avaliados por domínios. As respostas foram baseadas numa escala numérica crescente e proporcional à intensidade da queixa (0=não/não se aplica; 1=um pouco/às vezes; 2=mais ou menos/várias vezes; 3=muito/sempre), exceção feita ao domínio percepção geral de saúde, que tem cinco opções de resposta: muito boa, boa, regular, ruim, muito ruim. O KHQ é pontuado por cada um dos seus domínios, não havendo, portanto, escore geral. Os escores variam de zero a 100, e quanto maior a pontuação obtida, pior é a qualidade de vida relacionada àquele domínio. O questionário foi originalmente padronizado para ser auto-administrado, porém, a aplicação foi feita na forma de entrevista.
O protocolo de tratamento consistia em exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico associados ao biofeedback eletromiográfico Myotrac 3G (Thought Technology, Montreal, Canadá), com o uso de um sensor intravaginal conectado a este equipamento. As mulheres eram encorajadas a realizar contrações fásicas (rápidas) e tônicas (lentas) do assoalho pélvico, totalizando aproximadamente 200 contrações, distribuídas nas posições de decúbito dorsal, na posição sentada e ortostática. Estas contrações podiam ser observadas na tela de um computador, o que fornecia a resposta visual às mulheres. Elas foram submetidas a 12 sessões de tratamento, realizadas duas vezes por semana, durante seis semanas consecutivas. As sessões foram individuais e com duração de 45 minutos.
Os dados foram descritos em freqüências absolutas, porcentagens, médias e desvios-padrões, medianas, mínimos e máximos. Os escores dos domínios da avaliação da QV foram comparados pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, com nível de significância de 0,05.

Resultados
A idade das mulheres variou de 31 a 52 anos, com média de 42,5 anos (DP±5,5), e o índice de massa corpórea variou de 21,2 a 34,7 kg/m2, com média de 27,1 kg/m2 (DP±3,5). O tempo médio da queixa de IUE variou de dois a 10 anos, com média de 5,4 anos (DP±3,7). A maioria das mulheres, 76,9%, era branca. Em relação aos antecedentes obstétricos, apenas uma mulher era nulípara, 14 tiveram entre um e três partos, e 11 tiveram quatro ou mais partos. Quanto à via de parto, 19 mulheres tiveram no mínimo um parto vaginal e sete tiveram apenas cesárea. Foi observado cistocele grau I em 16 (61,5%) e grau II em duas (7,7%) mulheres da amostra. Das seis mulheres que apresentaram retocele, esta foi de grau I (Tabela 1).


Em relação à escala de sintomas urinários do KHQ, antes e após o tratamento, foi investigado isoladamente o quanto alguns sintomas afetavam as mulheres. Na Tabela 2 pode ser observado que, antes do tratamento, os sintomas mais comuns e que afetavam "muito" estas mulheres foram o aumento da freqüência urinária em 17 (65,4%), a noctúria e a urgência miccional em 15 (57,7%). A incontinência durante a relação sexual e dor na bexiga foram em menor proporção, afetando apenas oito (30,8%) mulheres. A IU aos esforços foi o sintoma mais relatado e o qual mais as incomodava. A grande maioria, 23 (88,5%) mulheres, referiu ser um problema que afetava "muito" e três mulheres referiram afetar "mais ou menos". Os sintomas menos relatados antes do tratamento foram a urge-incontinência, infecções urinárias freqüentes e dificuldade para urinar. A enurese noturna não foi relatada por nenhuma mulher.
Ao final do tratamento, pôde ser observado que, em relação à alta freqüência urinária, menos de metade da amostra, 12 (46,2%) mulheres, não apresentava mais o sintoma, e daquelas mulheres que ainda o relatavam, apenas uma referiu afetar "muito". Em relação à noctúria e à urgência miccional, 18 (69,2%) mulheres não apresentavam os sintomas. Apenas uma (3,8%) ainda se sentia "muito" incomodada com a noctúria e três (11,5%), com a urgência miccional. Nove (34,6%) mulheres não relataram IUE e daquelas que permaneceram com a queixa, três (11,5%) se sentiam "muito" afetadas, duas (7,6%) referiram que ainda afetava "mais ou menos" e 12 (46,1%), "um pouco". Apenas três (11,5%) se sentiam "muito" afetadas com incontinência durante a relação sexual e uma (3,8%) com dor na bexiga. Os outros sintomas investigados também foram relatados com menor freqüência e em menor intensidade (Tabela 2).
Observou-se uma diminuição significativa das médias e medianas dos escores dos domínios avaliados pelos KHQ, em relação à percepção da saúde (49,0±24,0 versus 26,9±15,7; p=0,0015), impacto da incontinência (78,2±28,2 versus 32,1±30,5; p=0,001), limitações das atividades diárias (75,0±28,2 versus 13,5±22,6; p<0,001), limitações físicas (72,4±29,4 versus 15,4±24,5; p<0,001), limitações sociais (38,3±28,6 versus 6,4±14,5; p<0,001), emoções (59,0±33,8 versus 14,1±24,7; p=0,0001), sono/energia (34,0±23,8 versus 6,4±16,4; p=0,001) e as medidas de gravidade (66,9±19,6 versus 22,3±24,2; p<0,001). O único escore que não apresentou diferença significativa foi o relacionado às relações pessoais (60,5±33,9 versus 41,7±16,7; p=0,0679) (Tabela 3).

Discussão
No presente estudo, foi utilizado o KHQ por ser um questionário completo, que avalia tanto o impacto da incontinência nos diferentes aspectos da QV, como os sintomas do trato urinário baixo percebidos pelas pacientes. Assim como neste estudo, que abordou a qualidade de vida após um tratamento fisioterápico, este instrumento tem se mostrado adequado para avaliar o impacto da IU em mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico e ao medicamentoso18,21.
Mesmo conhecendo as variações individuais, sabemos que, em maior ou menor proporção, a IU e seus sintomas associados podem repercutir negativamente não só na saúde física, mas em aspectos emocionais e psicológicos22. Além disso, outros fatores, como gênero, idade, condição sócio-econômica e a quantidade de perda urinária, também podem ser responsáveis pelas diferenças do comportamento pessoal frente à IU12.
Em nosso estudo observamos que todas as mulheres relataram aumento da freqüência urinária, noctúria, urgência miccional e perdas aos esforços, exceto a enurese e outros sintomas em pequena proporção como infecções urinárias de repetição e a dificuldade para urinar. Isso é esperado, pois as pacientes selecionadas têm como principal queixa a IUE e não estes outros sintomas, que são menos comuns neste tipo de diagnóstico. Além disso, nossa amostra foi de mulheres no menacme e pesquisas nacionais10 relatam que a queixa de IUE ocorre em média entre mulheres mais jovens, com média de idade de 44,9 anos, enquanto a incontinência urinária mista e a incontinência urinária de urgência predominaram nas mulheres com média de idade maior.
A presença da IUE associada ao aumento da freqüência urinária, à noctúria e à urgência miccional demonstrou prejuízos nos escores dos domínios do KHQ que envolvem as realizações de atividades físicas, domésticas, no relacionamento social, no sono e disposição da maioria das mulheres estudadas, assim como observado na literatura20.
O tratamento conservador e a QV têm sido objeto de estudo, pois esse tratamento apresenta mínimos efeitos colaterais e não impossibilita um tratamento cirúrgico futuro5,22. Assim como os resultados do presente estudo, encontrou-se na literatura uma melhora significativa dos escores do impacto da incontinência, das limitações das atividades diárias e das limitações físicas, após a realização de um protocolo específico de fisioterapia8. Balmforth et al.8, avaliando 97 mulheres com média de idade de 49,5 (±10,6) anos, demonstraram uma associação significativa e positiva da melhora da posição do colo vesical e melhora anatômica e funcional do assoalho pélvico com a melhora da QV avaliada com o KHQ23.
Outro estudo utilizando o KHQ demonstrou, em um "follow-up" de um ano, que a QV se manteve significativamente melhor após o tratamento da IU com diversos recursos fisioterápicos20. Uma vez que as mulheres passam a ter mais controle urinário e se sentem menos preocupadas com eventuais episódios de incontinência, sentem-se menos restritas nas realizações de suas atividades cotidianas, nas atividades ocupacionais e nas atividades físicas, especialmente aquelas no menacme, que têm um estilo de vida mais ativo14. Assim, quando a mulher passa a perder urina em menor quantidade, ela fica menos preocupada em relação à ingestão líquida, utiliza menos proteção, preocupa-se menos em cheirar urina ou ficar molhada e conseqüentemente melhora sua condição clínica20. Isso pode ser suportado pelo nosso estudo, pois, após o tratamento proposto, a maioria das mulheres referiu que a freqüência urinária e a IUE não afetava ou afetava muito pouco sua vida. Complementando estes dados, o escore que avalia as medidas de severidade também diminuiu significativamente, demonstrando que menos episódios de perda urinária permitem uma necessidade menor de uso de absorventes e de troca de roupa íntima, assim como em outros estudos9,20.
O impacto que a incontinência causa na vida social provoca restrições quanto a freqüentar lugares públicos, viajar, dormir fora de casa e até fazer visitas aos amigos10. Isto está relacionado ao fato de as mulheres evitarem sair de casa, pois além de ficarem envergonhadas e com medo de cheirarem a urina, não sabem se encontrarão um local adequado para realizar suas micções e sua higiene pessoal, no caso de noctúria, urgência miccional ou até de urge-incontinência12,15. Assim como em nossos resultados, outros estudos observaram, após o tratamento fisioterápico, uma melhora significativa dos escores das limitações sociais8,20, emoções8,9,20, sono e disposição8,9.
Pode-se acrescentar ainda que, após o tratamento, os sintomas irritativos como aumento da freqüência urinária, noctúria e urgência também incomodavam menos ou então não estavam presentes, o que também é esperado com a realização dos exercícios do assoalho pélvico associados ao biofeedback. Em um estudo randomizado de 12 semanas com biofeedback, eletroestimulação e cinesioterapia para hiperatividade do detrusor, foi observada com o KHQ uma melhora destes sintomas e dos domínios de limitações físicas, limitações sociais e também nas relações pessoais de mulheres com idade variada9.
Todavia, não foi observada diferença significativa no escore do domínio relacionado às relações pessoais. Como este item envolve aspectos da vida familiar e sexual, provavelmente não houve mudanças pelo fato de muitas mulheres não comentarem com a família o problema da perda urinária e/ou pela intensidade da perda urinária não afetar a vida com o parceiro ou ainda por algumas mulheres não terem vida sexual ativa durante o tratamento. Isso pode ser observado na escala de sintomas urinários, em que a perda urinária durante a relação sexual incomodava apenas nove das 26 mulheres avaliadas. Nossos dados divergem um pouco da literatura, que retrata que a vida sexual e o relacionamento com o parceiro podem estar bastante comprometidos pelo impacto que a perda urinária pode causar neste aspecto, conforme demonstrado pela avaliação com o KHQ23. Entretanto, mesmo sendo uma condição comum entre as mulheres, ainda é um assunto que causa constrangimento e pouco mais da metade destas mulheres que têm algum tipo de IU e, em especial a IUE, revelam o problema e procuram tratamento16.
Mesmo observando uma diferença significativa na maioria dos escores avaliados, exceto nas relações pessoais, é importante ressaltar que o impacto destes sintomas na vida de cada uma está intimamente ligado à percepção individual que estas mulheres têm frente à severidade, tipo e quantidade da perda urinária. Além disso, está relacionada ao contexto cultural de cada indivíduo12,14,24. Adicionalmente, é importante destacar algumas limitações do estudo que podem interferir nos resultados, como uma amostra pequena e avaliação da QV em forma de entrevista. Contudo, embora nossa amostra seja de mulheres apenas no menacme, nossos dados estão consoantes com a literatura, que demonstram prejuízo na QV em mulheres de meia idade (50-59 anos)25 e melhora da QV após tratamento fisioterápico naquelas com média de idade de 47 (23-77)20 e 49,5 (±10,6) anos8.
Pelo grande impacto da incontinência na vida das pacientes, o profissional de saúde deve estar comprometido em avaliar a QV na prática clínica diária, pois ela será cada vez mais um parâmetro fundamental para guiar, direcionar e justificar quais intervenções deverão ser realizadas em consultas individuais e principalmente pelo sistema de saúde. Assim, o profissional deve estar atento em melhorar a auto-estima, as relações pessoais, físicas e sociais, orientando e intervindo no restabelecimento da sua paciente.
Concluímos que o presente estudo permitiu demonstrar que a QV de mulheres com IUE tratadas com fisioterapia pode melhorar em diversos aspectos, quando avaliada com um instrumento específico, como o KHQ.

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 AUTORES:
Mariana Tirolli RettI; José Antonio SimõesII; Viviane HerrmannIII; Maria Salete Costa GurgelIII; Sirlei Siani MoraisIV
IFisioterapeuta, Doutoranda pelo Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM/UNICAMP – Supervisora do Estágio Supervisionado II em Ginecologia e Obstetrícia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC Minas – docente da Universidade Estácio de Sá (RJ) e da Faculdade Pitágoras – Belo Horizonte (MG), Brasil
IIProfessor Livre-docente do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM/UNICAMP – Campinas (SP), Brasil
IIIProfessor Assistente-Doutor do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM/UNICAMP – Campinas (SP), Brasil
IVEstatística, responsável pelo Serviço de Estatística do Centro da Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil

A prevalência de dor lombar durante a gestação varia de 50 até 80% das mulheres. As alterações hormonais, vasculares, o aume...

Exercícios para prevenção e controle da dor lombar na gestação


A prevalência de dor lombar durante a gestação varia de 50 até 80% das mulheres. As alterações hormonais, vasculares, o aumento de peso, as alterações posturais e a frouxidão ligamentar são algumas das causas das dores na região baixa da coluna. Alguns estudos tentam identificar os fatores de risco, sendo que os mais comuns são: dor lombar antes da gravidez e menor nível sócio econômico, sendo que este último está relacionado com movimentos repetitivos e carregar pesos.

Exercícios para prevenção e controle da dor lombar na gestação

Apesar de ser considerada comum, a lombalgia é um sintoma que, em grau maior, pode causar incapacidade motora, insônia, depressão, e podem impedir a gestante de levar uma vida normal. Como as dores podem provocar uma limitação importante na vida diária da gestante é um assunto que não deve ser negligenciado.

Levando em consideração que algumas pesquisas demonstram que mulheres que tem uma condição física melhor apresentam menor chance de desenvolver a lombalgia durante a gravidez, temos aqui mais um motivo para ter um estilo de vida ativo, mesmo que se inicie durante a gestação.

O fortalecimento muscular do abdome e coluna lombar, bem como o relaxamento da musculatura das costas ajudam na prevenção e diminuem as dores. No entanto, mudanças de hábitos como forma de dormir, levantar e carregar pesos também precisam ser revistos. Quando estes recursos não produzem efeitos positivos os medicamentos (prescritos pelo médico) e a fisioterapia poderão ser utilizados, além de cintas de sustentação do abdômen.

Como a dor lombar é um fator comum, se faz necessário o controle desta variável durante a execução dos exercícios, bem como as modificações de algumas posturas para não aumentar este desconforto. Os relaxamentos e massagens são técnicas que podem ser utilizadas durante as aulas. A hidroginástica também é uma boa atividade, pois a água produz um relaxamento natural, além de não provocar impacto nas articulações e diminuir os inchaços.

Algumas pesquisas relatam que as dores lombares também podem se manifestar no pós-parto, agora decorrentes dos cuidados com o bebê, pois a mãe adota algumas posturas inadequadas na troca de roupas, banho e amamentação. Sendo assim, os exercícios devem ser retomados assim que houver liberação médica, bem como modificar as posturas que prejudicam a coluna.

Desde o final dos anos 1980 há um movimento social pela humanização do parto e do nascimento no Brasil, década marcante do ponto de vista da...

Atuação fisioterapêutica para diminuição do tempo do trabalho de parto



Desde o final dos anos 1980 há um movimento social pela humanização do parto e do nascimento no Brasil, década marcante do ponto de vista da organização de algumas associações não-governamentais e redes de movimentos centralmente identificadas com a crítica do modelo hegemônico de atenção ao parto e ao nascimento. A humanização do parto busca desestimular o parto medicalizado, visto como tecnologizado, artificial e violento, e incentivar as práticas e intervenções biomecânicas no trabalho de parto, consideradas mais adequadas à fisiologia do parto e, portanto, menos agressivas e mais naturais.

O desafio dos profissionais da área da saúde é reduzir a lacuna de expectativas das parturientes e a real resolução do parto. É necessário garantir às mães um local adequado para que sejam acolhidas, ouvidas, orientadas, respeitadas e se sintam livres para manifestarem seus sentimentos, além de oferecer uma assistência de boa qualidade e acesso à tecnologia, caso necessário, cumprindo, assim, os preceitos que regem os direitos universais do ser humano, segundo os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS).

Atualmente, discute-se a humanização no parto e os mecanismos para a redução de sua dor, com a adoção de métodos não-farmacológicos, a fim de reduzir a ansiedade.
Durante o trabalho de parto, a parturiente requer mobilidade pélvica e o uso intensivo da musculatura do abdômen, do períneo e do diafragma respiratório. O fisioterapeuta, exatamente por estudar todos os movimentos das articulações do corpo humano e o funcionamento muscular, auxiliando na contração e no relaxamento, é um dos profissionais capacitados a contribuir qualitativamente no atendimento à parturiente, pois trabalha otimizando a fisiologia humana.

As técnicas ensinadas às gestantes são:

1) a respiração, que pode ser controlada voluntariamente de modo a fornecer à mãe e ao feto a oxigenação necessária, sem ocorrência de fadiga durante o trabalho de parto;

2) o uso das técnicas de relaxamento, defendido como um meio de quebrar esse ciclo vicioso da dor-temor-tensão;

3) treino da expulsão, que se faz necessário para a gestante adquirir segurança e confiança para o momento do parto.

O trabalho de parto a termo inicia-se ao final do período de gestação, normalmente entre a 38ª e 42ª semana de gestação. Os partos que ocorrem antes desse período são definidos como pré-termo, os que ocorrem após são chamados de pós-termo.

O parto natural é dividido em três estágios. O primeiro consiste na contração uterina com a dilatação progressiva do colo, importante para a saída do feto da cavidade uterina; o segundo é o período de expulsão do bebê e o terceiro estágio é a da expulsão da placenta e da bolsa de líquido amniótico vazia, por meio de contrações menos intensas. Sendo assim, o controle e a coordenação dos músculos do assoalho pélvico são exigidos, observando também a importância da cinesioterapia no trabalho pré-parto, para a mulher saber a maneira correta de relaxar e expulsar o bebê.

A dor durante a o trabalho de parto é uma resposta fisiológica, complexa, subjetiva e multidimensional aos estímulos sensoriais gerados principalmente pela contração uterina. As outras causas fisiológicas da dor são a hipóxia da musculatura uterina, o estiramento cervical, vaginal e perineal durante o período expulsivo, o estresse (níveis aumentados de glicocorticoides e catecolaminas) e o limiar baixo de tolerância à dor (baixos níveis de endorfina, fadiga e doença).

As farmacológicas têm como elemento central a analgesia do trabalho de parto, especialmente praticada por bloqueio peridural com anestesia. Como medida não-farmacológica utiliza-se a eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS), comprovadamente segura, não-invasiva, facilmente aplicável e de baixo custo. Outra técnica de analgesia é a massagem local, que diminui a dor, o estresse emocional e aumenta o efeito do relaxamento com o toque.

A massagem na região lombar durante os momentos de contração uterina produz os efeitos fisiológicos a partir da estimulação mecânica nos tecidos, por meio de pressão e estiramento ritmicamente aplicados, que irão produzir efeitos mecânicos, fisiológicos e psicológicos11.
O TENS é um recurso não-farmacológico para o alívio da dor aguda e crônica, baseado na Teoria das Comportas12, que consiste na aplicação de eletrodos percutâneos que emitem uma corrente elétrica com forma de onda tipicamente bifásica, simétrica ou assimétrica com o objetivo de excitar as fibras nervosas, com mínimos efeitos adversos para o paciente.

O TENS apresenta, como principal efeito, a analgesia. Apesar de não estar completamente elucidado seu mecanismo fisiológico de ação, é postulado que o estímulo elétrico através da pele inibe as transmissões dos impulsos dolorosos através da medula espinhal, bem como a liberação de opiácios endógenos, como endorfinas, pelo cérebro ou medula espinhal.

Sendo assim, os benefícios atribuídos pela fisioterapia são: diminuição dos sintomas de desconfortos da gravidez, controle da ansiedade e depressão, menor tempo de evolução do trabalho de parto e menor índice de indicação de parto cesárea.

A fisioterapia tem como objetivo diminuir o uso de medicamentos e como meios dispendiosos aos serviços saúde, e estreitar o tempo de trabalho de parto.

Fonte

A gravidez é um período de mudanças físicas e as futuras mamães enfrentam desafios para conseguir se manter bonitas. Neste p...

Evite varizes durante a gravidez



A gravidez é um período de mudanças físicas e as futuras mamães enfrentam desafios para conseguir se manter bonitas. Neste período, as varizes estão entre as transformações corporais que mais exigem atenção. Cuidados simples podem evitar complicações ou até mesmo impedir o surgimento de varizes. A palavra variz (varix) significa serpente em latim. O nome vem do formato tortuoso e dilatado que as veias apresentam neste estado. 

Geralmente, as varizes acometem os membros inferiores e também pode surgir como ramificações pequenas, roxas ou avermelhadas, conhecidas como "vasinhos". Na maioria das vezes, as varizes aparecem em virtude do mau funcionamento das válvulas venosas que servem para bombear o sangue de volta ao coração. Por uma questão hormonal, as mulheres são as maiores vítimas das varizes. O progesterona, por exemplo, favorece a dilatação das veias. Por isso também, o aparecimento das varizes é mais frequente entre as gestantes. Segundo o ginecologista e obstetra dr. Felipe Dorgon, o desenvolvimento do útero é outro fator determinante. Ao crescer, o órgão exerce pressão sobre as veias da região pélvica e na cava inferior (responsável por drenar o sangue proveniente dos membros inferiores e da cavidade abdominal), aumentando a pressão sanguínea nos vasos das pernas.

A hereditariedade é preponderante quando se trata de varizes. "Minha mãe sempre sofreu com o problema, mas nunca imaginei que fosse ocorrer comigo", afirma a analista de sistemas Adriana Franco, de 38 anos. Ela, que engravidou a primeira vez aos 35 anos, diz não ter passado pelo problema antes da chegada do primeiro filho. Entretanto, após engravidar, a genética falou mais alto e suas pernas não voltaram a ter a aparência anterior.

As varizes que surgem na primeira gravidez costumam desaparecer após o parto. Em alguns casos, os sinais somem de três a quatro meses. Já aquelas varizes que se manifestam a partir da segunda gestação tendem a permanecer depois do nascimento do bebê. "O aumento de peso e a idade tornam a possibilidade de surgir varizes ainda maior" explica Rogério Abdo Neser, coordenador científico do Departamento de Cirurgia Vascular e Angiologia da Associação Paulista de Medicina. A sensação de queimação e o inchaço nas pernas, além de dor e cansaço, são alguns dos sintomas associados à complicação.

O tratamento para varizes depende do tipo e da quantidade de varizes existentes e deve ser indicado apenas por um especialista. Entre as intervenções estão escleroterapia química, comumente usada em casos de microvarizes, a laser escleroterapia, o laser endovenoso, por radiofrequência e a cirurgia. Quem pretende se livrar das varizes precisa ter paciência.

Segundo o angiologista, não há tratamentos indicados para varizes durante a gestação. A remoção cirúrgica é aconselhável após a última gravidez da mulher. Ela também precisa estar determinada a não ter mais filhos, porque o problema costuma se agravar a cada gestação. De acordo com dr. Neser, a cirurgia deve ser feita após o período de amamentação, nessa época os níveis hormonais são irregulares.

Prevenção e tratamento para varizes

O diagnóstico de varizes costuma ser simples, na maioria das vezes, detectado em um exame clínico. As pernas tendem a inchar e costuma ocorrer uma queimação, inclusive nos pés. Cansaço, sensação de peso e câimbras também fazem parte dos sintomas das varizes. Embora os tratamentos sejam vetados durante a gravidez, há alternativas fáceis para prevenir ou minimizar a dilatação das veias. Elas devem fazer parte da rotina, mesmo antes do surgimento do varizes:

  • Praticar exercícios diariamente, uma caminhada curta já ajuda, ao pisar, o sangue dos pés é bombeado para cima;

  • Evitar o excesso de pressão sobre as pernas;

  • Sempre que possível, sentar-se com as pernas elevadas para facilitar a circulação sanguínea;

  • A veia cava inferior está localizada no lado direito do corpo, deitar-se do lado esquerdo ajuda a diminuir a pressão sobre ela, melhorando a circulação;

  • Vestir meia elástica não elimina as varizes, mas previne o agravamento das que já existem e o surgimento de novas. Meias elásticas podem ser desconfortáveis, principalmente no verão, mas são imprescindíveis;

  • Não cruze as pernas ao sentar-se.

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