Biofeedback e eletromiografia: os sinais da vida


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Na área da Fisioterapia sempre houve a necessidade de se ter medidas precisas em relação às condições clínicas apresentadas pelo paciente. O biofeedback, termo cunhado por um médico norte-americano, o dr. John Basmajian, é uma técnica de tratamento em que as pessoas são treinadas para melhorar sua saúde usando sinais do seu próprio corpo e que vem sendo cada vez mais utilizada pelos fisioterapeutas como uma importante ferramenta coadjuvante de outras técnicas. Traduzido literalmente, biofeedback significa retroalimentação biológica, ou seja, toda e qualquer informação ou estímulo referente ao comportamento do organismo humano no meio em que ele se encontra (postura, posição dos membros no espaço, angulação das articulações, freqüência e padrão respiratórios, contração muscular...) . "Um simples espelho pode ser considerado uma forma de feedback. Ou uma balança, que retroalimenta com informações sobre o nosso peso", pondera o doutor Roberto Santos Medina, fisioterapeuta do Recife (PE) que emprega essa ferramenta em sua atividade diária com média de 85% de bons resultados. "Aprofundando um pouco mais, se utilizarmos duas balanças idênticas e pedirmos para o paciente apoiar um pé em cada uma delas, saberemos se ele está exercendo mais carga num membro ou no outro (avaliação) e poderemos corrigir, caso seja necessário (tratamento). O biofeedback é esta ferramenta que propicia a medição, avaliação e tratamento de disfunções neuromusculares. Com ela, o paciente é provido com informações sobre o funcionamento do músculo ou grupo muscular em análise. Usando as informações provindas do equipamento, este paciente aprende a relaxar músculos excessivamente tensos, ativar musculatura fraca e melhorar a coordenação da atividade motora". O doutor Medina é formado pela Universidade Federal de Pernambuco, possui curso de especialização nos Estados Unidos (em Columbus, Ohio), onde manteve inúmeros contatos com profissionais norte-americanos da área e é o autor do capitulo sobre biofeedback no livro "Manual Clínico de Eletrofisioterapia", do doutor Afonso Shiguemi Inoue Salgado

Em uma clássica definição de Prentice, biofeedback é um procedimento terapêutico que se utiliza de instrumentos eletrônicos e eletromecânicos para medir, processar e retroagir informações de reforço através de sinais visuais ou auditivos. Esta técnica é utilizada para ajudar indivíduos a adquirirem ou desenvolverem um melhor controle voluntário no relaxamento neuromuscular ou na reeducação muscular após uma lesão. Basmajian se refere ao biofeeback como uma técnica que é aplicada com a utilização de equipamentos (usualmente eletrônicos) para revelar aos seres humanos alguns de seus eventos fisiológicos internos, normais e anormais, na forma de sinais visuais e auditivos, com o intuito de ensiná-los a controlar esses eventos involuntários ou insensíveis através da manipulação dos sinais mostrados. O fisioterapeuta Roberto Santos Medina com-plementa: "podemos também dizer que biofeedback é um tipo de terapia comportamental através do qual um processo fisiológico normalmente inconsciente (contração/relaxamento muscular) é mostrado ao paciente e ao profissional como um estímulo visual e/ou auditivo. Esta terapia comportamental é toda e qualquer intervenção específica realizada com o intuito de alterar a relação entre os sinais e sintomas do paciente e seu meio-ambiente. Essas intervenções específicas devem modificar o comportamento do paciente e/ou o meio em que ele se encontra".

É necessário fazer uma distinção entre eletromiografia e biofeedback, lembra o doutor João Carlos Ferrari Corrêa, de São José dos Campos (SP). Graduado em Fisioterapia pela Unesp de Presidente Prudente, com mestrado e doutorando e professor de Eletro-terapia e de Neurologia na Univap, em São José dos Campos, o doutor Fer-rari, ele lembra que ambas as técnicas utilizam o mesmo preceito: a captação dos sinais elétricos emanados do músculo durante uma atividade corporal. "A diferença é que no eletromiógrafo, eu armazeno as informações (em um computador) e trato e efetuo o diagnóstico posteriormente. No biofeedback, é mostrado ao paciente, em 'tempo real', o que está sendo realizado, quase sempre através de um sinal visual ou auditivo. Em outras palavras, o biofeedback é mais prático para o paciente enquanto o eletromiógrafo é mais científico". O doutor Ferrari ressalva que eles podem ser o mesmo equipamento ou equipamentos distintos.

"Sozinho, no entanto, o biofeedback não dá resultado" complementa o doutor Medina. "É necessário associar procedimentos manipulativos, eletrotermoterapêuticos e cinesioterapêuticos, para que ocorra ganho de amplitude de movimento. Lesões como subluxações, síndrome do impacto, hiperpressão patelar, capsulites adesivas, dores crônicas, alteração de padrão respiratório, incontinências urinária e fecal, atrofias por desuso, além dos quadros cirúrgicos como as meninsectomias, ligamentoplastias, artroscopias e prostatectomias são algumas das indicações para a utilização do biofeedback. Para cada região do corpo, e em alguns casos para cada grupo muscular, existem diferentes formas de abordagens e diferentes protocolos, desenvolvidos de acordo com as AVDs". Este tipo de tratamento pode ser adaptado para qualquer visão intervencionista. O doutor Roberto Medina, ao fazer o curso nos Estados Unidos, imaginava utilizar esta técnica nas áreas de uroginecologia e proctologia mas logo descobriu indicações na traumato-ortopedia, que é sua base.

O eletromiógrafo fornece os dados que vão permitir a análise da cinesiologia do movimento, os potenciais elétricos que são emanados do músculo. "Mas somente a atividade elétrica não dá todas as informações que o fisioterapeuta necessita,como aliás, também ocorre com outros equipamentos que temos na Fisioterapia", ressalta o doutor João Carlos Ferrari Correia. "Há necessidade de complementação dessas informa- ções mas de qualquer forma é muito importante porque fornece dados numéricos que não conseguiríamos mensurar em outro equipamento".

Teoricamente, este recurso da Fisioterapia deve ser utilizado para monitorar todo e qualquer evento fisiológico voluntário, desde que seja possível captar e isolar este evento para mostrá-lo ao paciente. Na prática, o biofeedback vem sendo usado em diversas áreas da fisioterapia. Roberto Medina detalha estas áreas no capítulo que escreveu para o livro sobre eletrofisioterapia: "traumato-ortopedia (pós-fraturas, atrofias por desuso, transferência de tendão, meninsectomias, ligamentoplastias, artroscopias, subluxações, hiperpressão patelar, marcha, em atletas, síndrome do impacto, overuse, fibromialgias, pós-cirúrgicos em geral), neurologia (distúrbios neuromotores, ABCs, TCE, hemiplegia, controle de espasticidade, reeducação muscular, lesões medulares incompletas, paraplegias, spina bífida (mielomeningocele) e lesões nervosas periféricas), cardiovascular (hipertensão, arritmias supraventriculares, freqüência cardíaca), pneumologia (alterações do padrão e freqüências respiratórias), uroginecologia (incontinências urinárias, pós-parto, reeducação do assoalho pélvico, melhora da atividade sexual), proctologia (incontinência fecal, constipação por obstrução de saída, pós-hemorroidectomias, retocele, contração paradoxal do puboretal (anismus), prolapso interno, síndrome do assoalho pélvico espástico, soiling e nas algias anoretais (proctalgia fugaz e síndrome do elevador do ânus) e em diversas outras (modulação do sistema imuno-lógico, relaxamento, cefaléias de tensão, desordens psicossomáticas, desordens de comunicação, lombalgias crônicas, doença de Raynauld primária".

Apesar da noção secular de autoregulação fisiológica, seu valor terapêutico só foi reconhecido nas duas últimas décadas, segundo o doutor Medina. "Fisioterapeutas usam o biofeedback para cuidar de pacientes vítimas de traumas na recuperação de lesões cinéticas. Existe hoje um grande e crescente banco de dados nas publicações científicas, atestando a sua eficácia em uma grande variedade de patologias. E são diversas as razões para que isso aconteça. Primeiro porque o biofeedback encontra aplicação no tratamento de desordens para as quais não existam alternativas cirúrgicas. Segundo, porque é muito difícil encontrar efeitos colaterais associados ao biofeedback como ocorre nas intervenção invasivas e, finalmente, porque é uma intervenção que apresenta uma relação custo-benefício muito atraente, quando comparada à outras alternativas usuais. Os sinais transmitidos pelo equipamento é a nossa ferramenta de trabalho. Enquanto o biofeedback eletromiográfico trabalha com sinais musculares mioelétricos para fazer o tratamento, a eletroneuromiografia fornece o potencial invocado e a velocidade dessa condução. Não necessito de um diagnóstico elétrico da musculatura".

O doutor Ferrari conceitua: "a eletromiografia de superfície é aquela em que utilizamos eletrodos não invasivos, ou seja, sobre a pele do paciente. Ele precisa necessariamente – entre outras coisas – ser colocado sobre músculos superficiais. Já eletromiografia invasiva é feita com agulha, com sua colocação especificamente no seu músculo profundo A neuroeletromiografia só é possível através de uma cirurgia, onde é colocado um bracelete no nervo, para captar o potencial elétrico que caminha por esse nervo e fazer uma análise através desse eletrodo. É um ramo médico. E de biópsia muscular ninguém gosta".

Como parte integrante de técnicas utilizadas pela fisioterapia, o biofeedback tem papel fundamental na reaquisição de funções musculares perdidas ou esquecidas após uma lesão, na ativação de unidades motoras, no relaxamento ou diminuição da hiperatividade muscular e na reeducação do controle voluntário dos grupos musculares estriados superficiais. Isto é atingido através da utilização de informações e estímulos intrínsecos – cinestésicos, visuais, auditivos, cutâneos e vestibulares – e extrínsecos – verbal, mecânico ou elétrico.

"As sessões promovem um método não invasivo, seguro e fácil que permite quantificar a energia de um músculo", continua o doutor Medina. "É possível visualizar o sinergismo nos padrões energéticos que não seriam visíveis a olho nu. A técnica permite que o fisioterapeuta e o paciente vejam a atividade do músculo em repouso e modificando continuamente, de acordo com o curso do movimento. É bom lembrar que os conhecimentos da anatomia palpatória, testes musculares e observação visual da postura e do movimento não devem ser descartados".

O doutor Roberto Medina registra a importância da técnica no acompanhamento preciso da evolução do quadro apresentado pelo paciente: "através da quantificação das sessões e posterior comparação dos resultados obtidos, é possível para o fisioterapeuta analisar se houve ou não uma melhora na atividade realizada pelo paciente e através da análise numérica precisa dos gráficos, promover pequenas correções na performance do paciente, o que não seria possível antes da introdução do biofeedback".

As formas eletromiográfica (também conhecida por EMG) e eletro-neuromiográfica não são as únicas modalidades de biofeedback. "Existe uma forma de biofeedback chamada de térmico ou de temperatura periférica", esclarece o doutor Medina. "Sabemos que quando uma pessoa está nervosa ou estressada, ela contrai toda a musculatura central do corpo e consome oxigênio, ATP, sangue... O próprio organismo faz com que a corrente sangüínea seja desviada das extremidades para a área central e essas extremidades ficam frias. Se, por exemplo, colocarmos um sensor térmico na extremidade do indicador direito, no gráfico do computador vai aparecer uma linha informando que a temperatura se encontra em 32º C, por exemplo. Peço ao paciente, utilizando várias orientações verbais, para se concentrar nesse gráfico e fazer com que sua mão se aqueça a 33º ou 34º C".

Neste exemplo, junto com o biofeedback térmico, o fisioterapeuta pode associar o EMG, para saber como se encontra a atividade eletromiográfica dessa musculatura. "Ao mesmo tempo que a temperatura vai aumentando, a atividade cervical vai relaxando. É comum o paciente ficar admirado de ter conseguido alterar essas condições. Conscientizado disso, com certeza quando ele chegar em um momento estressante de sua vida, raciocinará em cima dos ensinamentos recebidos do fisioterapeuta e certamente começará a relaxar...."

Os exemplos são inúmeros, assegura o doutor Medina. "Em uma paciente com hipertensão patelar, é possível ver a diferença da atividade em dois meses e a evolução do paciente é documentada através de gráficos. O modo adaptivo é muito interessante: o paciente tenta acompanhar um gráfico pré-desenhado na tela (que chamamos cópia motora), com telas de descanso e de trabalho. Desta forma é possível analisar como a musculatura se comporta na atividade e no repouso e sempre monitorando a fadiga. O paciente segue estímulos sonoros (cliques, tons, ruídos contínuos facilitatórios ou inibitórios) ou visuais gráficos (linhas oscilantes, gráficos circulares etc)..."

Para o doutor Ferrari, o campo da eletromiografia científica, clínica, é o mais vasto possível, principalmente na área cinesiologica dos músculos, tanto em movimento como estático. "Qualquer condição de atividade funcional que queira analisar, com o eletromiógrafo será possível responder. O leque de atividades é muito grande. Na orto-pedia, é possível verificar o desequilíbrio de atividade elétrica do músculo e definir um diagnóstico. Na área de esporte, além da parte patológica, é possível efetuar a análise do movimento do atleta, para saber se está utilizando adequadamente os músculos, se o movimento é padrão... Na neurologia, poderemos analisar a marcha em um parkinsoniano ou em um hemiplégico, quais músculos está utilizando, quais os deficitários e quais necessitam de atuação mais satisfatória. Na área respiratória, podemos verificar se ele está utilizando mais a musculatura acessória em detrimento da musculatura respiratória funcional....".

É um técnica adequada para a realidade brasileira? Tanto o doutor Medina como o doutor Ferrari concordam. "Quando falamos em biofeedback não precisaremos especificamente pensar em um aparelho eletrônico de alta complexidade, acoplado a um computador de última geração, Se tivermos, ótimo, mas não é obrigatório. Com uma simples balança de banheiro e um espelho, já poderemos estar realizando biofeedback...." argumenta o doutor Medina. "Os custos não são tão elevados – chegam a custar menos do que um equipamento de ondas curtas - embora ainda haja certa dificuldade de encontrar esses equipamentos no mercado nacional", complementa o doutor Ferrari . "Um eletromiógrafo científico, semelhante ao que a Univap possui, custa em torno de 4 mil reais". Para o doutor Ferrari, no momento em que tiver início a demanda pelo equipamento, este custo será reduzido (hoje o equipamento brasileiro só é produzido por encomenda).

Os profissionais que dominam o biofeedback ainda são poucos no país, de acordo com Medina. Para o doutor Ferrari, para se realizar uma atividade eletromiográfica, são necessários conceitos muito aprofundados, "como a anatomia, biomecânicas e outros". Unicamp (em Campinas, SP) e USP (em São Paulo, SP) já possuem cursos em nível de pós-graduação.

O doutor Ferrari alerta serem indispensáveis o domínio de conceitos fundamentais de biomecânica, de anatomia e de várias outras áreas, para a correta utilização da técnica.

Existe a necessidade de alguns cuidados. "Em minha clínica, tenho vários emissores de ondas curtas e, se o equipamento estiver próximo, certamente haverá interferência. A solução é construir uma gaiola de Faraday, o que é bastante oneroso, ou utilizar uma sala afastada e reservada para este tipo de tratamento", conclui o dr. Medina.

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