Uso de biofeedback eletromiográfico para treinar a musculatura do assolho pélvico


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Incontinência é um problema grave de saúde que tem seu custo estimado em U$10.3 bilhões anualmente nos EUA. Pacientes com este problema freqüentemente levam vidas de desespero silencioso e isolamento social.

A incontinência é a segunda razão principal para a colocação de enfermeiros em casa com aproximadamente 50% de todos os casos. Enquanto é calculado que o número de pacientes com incontinência geriatrica pode chegar a 80%15 , é mais difícil de calcular a incidência em populações mais jovens. Sandler17 reivindica que um em cada doze pacientes incontinentes de fato informam os sintomas para seus médicos. Um estudo dinamarquês feito em um grupo de mulheres de 45 anos achou que 22% delas já experienciaram incontinência de tensão. A duração comum de tempo em que uma mulher permanece incontinente antes de buscar avaliação médica é de 9 anos. Também é notável que apenas três por cento destas mulheres buscaram atenção médica para o problema.

Um mito persistente é aquele de que a incontinência é parte natural do envelhecimento. De fato, incontinência fecal é até mesmo prevalecente em crianças, onde aproximadamente 1.5% delas são afetadas aos 7 anos.18 A verdadeira razão para incontinência raramente é encontrada. Muitos fatores combinados, diferentes de envelhecimento, incluindo estado hormonal, parto, cirurgia prévia, deficiência orgânica muscular, dano físico, medicamentoso etc. são freqüentemente responsáveis pela incontinência. As três formas principais de incontinência urinária são tensão, urgência e transbordamento. Cinqüenta a setenta por cento dos casos são incontinência de tensão que acontece quando a pressão intra-abdominal é elevada acima da resistência uretral. Isto pode acontecer enquanto a pessoa tosse ou espirra, curva-se, ergue um objeto pesado ou participa de atividades atléticas. Outros 20-40% são incontinência de urgência que é a inabilidade para inibir vazamento de urina por tempo suficiente para alcançar o banheiro quando a pessoa sente o desejo de urinar. Só 5-10% são casos de incontinência de transbordamento que acontece quando a bexiga não pode esvaziar completamente por causa de obstruções ou perda de força no músculo da bexiga, e assim, esta se torna flácida. Isto conduz a freqüente, e às vezes quase constante, perda de urina, e normalmente requer um médico que administre tratamento medicamentoso.

Incontinência de transbordamento e urgência às vezes são melhoradas através de manipulações farmacológicas. Drogas anticolinérgicas são inibidores normalmente potentes de contrações, e os agentes de bloqueio podem ajudar quando a incontinência de transbordamento é secundária à obstrução do pescoço da bexiga como no caso da hipertrofia da próstata.

Poucos estudos controlados mostraram melhoria de pacientes com incontinência de tensão com o uso de medicamentos, estrógenos, agentes de estimulação, etc. A modificação comportamental como modalidade de tratamento para incontinência urinária, só recentemente, foi o foco de atenção clínica na América do Norte, embora a medicina européia use estas técnicas há muitos anos com uma taxa de sucesso muito alta.

A musculatura do assoalho pélvico é composta do grupo Elevador Anal e inclui os músculos pubococcigeno, puborectal e o ileococcigeno. O esfíncter externo da uretra bem como o esfíncter anal está em continuidade com estes músculos e ambos recebem inervação do pudendal. Biofeedback, junto com exercícios de contração muscular, podem ajudar a fortalecer os músculos necessários para manter continência da bexiga.

Em uma boa revisão sobre incontinência, Tries20 estabelece provas de que o poder do biofeedback reside em sua capacidade para treinar os pacientes no desenvolvimento de maior sensação de controle e domínio da bexiga e função do intestino, reduzindo assim significativamente o medo, a ansiedade, o isolamento e a desesperança dos pacientes. Um recente artigo em JAMA ganhou publicidade significativa e aumentou a consciência pública para este tipo de tratamento.

Um recente relatório do Departamento de Saúde & Serviços Humanos dos EUA, Agência para Política de Cuidado de Saúde e Pesquisa23 em incontinência urinária, recomenda que procedimentos comportamentais como biofeedback, sejam tentados antes da consideração de técnicas invasivas, cirúrgicas ou outras. Os benefícios financeiros do biofeedback foram enfatizados em 1984 por Rodin do Serviço de Saúde Pública norte-americana que declarou que se técnicas de biofeedback fossem usadas para tratar incontinência em idosos, poder-se-ia economizar até $13 bilhões de dólares por ano.

Critérios para admissão de Pacientes Incontinentes ao Biofeedback.

Antes para ser admitidos no programa de biofeedback, os pacientes devem ser avaliados por um urologista, ou outro médico com perícias neste campo. Algumas formas de incontinência, até mesmo incontinência de tensão genuína, poderiam ser secundárias a uma doença geral (esclerose múltipla, diabetes, etc.) ou a uma doença específica local (carcinoma in-situ, cistite intersticial, tuberculose, etc.) e o tratamento de biofeedback poderia não ser apropriado para estes pacientes.

Porém, embora o biofeedback possa não melhorar a condição subjacente, pode melhorar a incontinência.

Um registro de esvaziamento da bexiga ou do intestino deveriam ser mantidos durante pelo menos 2 semanas antes de se iniciar um programa comportamental. Isto deveria incluir o número de acidentes de incontinência, atividades associadas aos acidentes e tempos de micção regular e entrada de líquido. A avaliação inclui uma revisão dos pacientes, história médica, um exame retal ou vaginal para avaliação do prolapso da bexiga e prolapso da uretra, prolapso retal, força muscular e habilidade do paciente para controlar os músculos pélvicos. Normalmente só são requeridas análises e cultura de urina, embora, dependendo de história e achados dos exame físicos, teste urodinâmico, cistometrograma de pressão abdominal e ponto de vazamento, e/ou ponto de pressão de vazamento da bexiga possam ser necessários. Radiografias e citoscopia poderiam ser úteis.

Durante a visita de pré tratamento, o profissional de saúde dará informações educacionais e explicará o uso do equipamento. Isto inclui o sensor e sua colocação. Alguns pacientes expressam preocupação quanto à esterilização adequada dos sensores vaginais e retais. Sensores de usuário único podem ajudar a reduzir estas preocupações. Se o sensor de PerryMeterTM (figura 1) é usado, não há necessidade do paciente se despir, e se este for capaz, deve-se permitir inserir o sensor ele próprio, tomando cuidado para que a extremidade maior fique fora da vagina ou do reto.

Se um sensor retal é usado em idosos ou crianças jovens, alguns clínicos recomendam que só alguém com o treinamento apropriado e licença execute um exame digital para desfazer obstruções, embora os sensores não se insiram muito profundamente no reto.

Segurando o sensor (que tem uma pincelada de gel cirúrgico na ponta) em uma mão, insira-o usando a outra mão para dilatar a abertura anal.

Com suavidade empurre o sensor para dentro do orifício, até que tudo, menos a extremidade bulbosa esteja inserida. Eletrodos de EMG de superfície,9,10 porém, requerem que o paciente esteja parcialmente despido.

Estes eletrodos são particularmente úteis para a população pediátrica, e como foi demonstrado possuem habilidade de gravação comparável com eletrodos de agulha.9,10 . Os dois eletrodos ativos devem ser colocados diretamente adjacentes ao ânus e o eletrodo terra em algum lugar próximo (figura 2).

Figura l Conectando o sensor de PerryMeterTM ao instrumento de EMG.

Muitos clínicos acham proveitoso avaliar e registrar o descanso inicial e contrações voluntárias para obter a linha de base.

Protocolo sugerido:

O paciente, completamente vestido, senta-se em uma poltrona reclinável. O sensor é conectado então ao instrumento de EMG (figura 1 e 2). Usando um destes instrumentos, é adquirida a informação da linha de base para os níveis de EMG de descanso dos músculos do assoalho pélvico.

Os níveis de EMG de descanso devem ser adquiridos em um intervalo 1-3 minucioso (tipicamente debaixo de 2 uVrms). Solicita-se ao paciente então que aperte os músculos pélvicos. Alguns clínicos sugerem que o paciente se visualize tentando parar um fluxo de urina, e segurar a contração durante 10 segundos (tipicamente 10-20 uV em controles). Um período de dez segundos de relaxamento segue cada contração voluntária.

É importante que os músculos pélvicos estejam isolados e que os músculos adicionais das pernas, abdômen e nádegas não estejam contraídos. O médico pode geralmente observar estas contrações visualmente, mas um segundo canal de EMG pode ser utilizado para monitorar atividade indesejada na região abdominal.

O clínico pode pedir ao paciente que contraia e relaxe os músculos pélvicos voluntariamente de quatro a seis vezes. Estas contrações voluntárias devem ser observadas para marcar a amplitude máxima, e a amplitude comum dos dez segundos de contração/relaxamento.

Os níveis descansando devem ser observados quanto a qualquer espasmo, como também o intervalo de tempo para ir do relaxamento até a amplitude máxima da contração voluntária, e o intervalo de tempo para voltar ao nível descansando. Estas medidas chamadas latência, são tipicamente, 0.5 segundos durante contração e 1.0 segundo para relaxamentol4. Se você estiver usando um programa computadorizado, você pode fixar o tempo de exibição em uma única tela de polígrafo com 2 minutos depois dos quais você pode gravar os dados ou pode copiar a tela para uma impressora.

Técnica de biofeedback para Exercícios dos Músculos Pélvicos.

A técnica de biofeedback para tratar incontinência urinária foi iniciada por Arnold Kegel nos anos 40. Exercícios de contração de músculo executados sem monitoração de EMG podem conduzir a contrações de outros músculos, como os abdominais, nádegas e coxas, conduzindo assim ao cansaço e pressão severa na bexiga. Vários investigadores informaram que a monitoração da musculatura do assoalho pélvico por eletrodos de superfície capturou atividade de músculo altamente correlacionada com aquela obtida com eletrodo de agulha inserido diretamente nos músculos pélvicos. Tratamento de EMG de superfície têm demonstrado ser altamente eficazes 3,7,12,19. O treinamento domiciliar com biofeedback demonstrou promover melhoras significativas na redução de sintomas e eliminação de incontinência urinária quando comparado com exercícios de Kegel, feitos isoladamente ou junto com um equipamento resistivo3.


Figure 2: Longitudinal electrodes (A or V) of inserted sensors are much closer to the PC muscle than perianal surface electrodes (B)

Aprender por tentativa e erro, faz com que o biofeedback de EMG permita ao paciente isolar só o músculo pélvico.

Usando-se um instrumento de dois canais como o MyoDac 2TM, sistema computadorizado, ou duas unidades de MyoTracTM, podem se colocar eletrodos a meio caminho entre o músculo abdominal, o umbigo e o púbis para ajudar o paciente a evitar a contração destes durante o exercício do músculo pélvico.

Há vários métodos de treinamento da musculatura do assoalho pélvico (figura 3). Contrações máximas são feitas durante 5-10 segundos de cada vez com períodos de 10 segundos de repouso entre elas. Estes exercícios são repetidos várias vezes, até que a contração comece a mostrar fadiga ou quando o paciente começa a compensar com musculatura adicional.

O treinamento de resistência é efetuado com contrações um pouco abaixo do valor máximo mantidas por períodos crescentemente mais longos, por exemplo, uma contração de 50% do valor máximo mantida durante 30 segundos ou mais. A velocidade de recrutamento é praticada com várias contrações repetitivas em um intervalo de tempo menor, por exemplo, 10 contrações sucessivas em um período de dez segundos. Uma contração progressiva também pode ser feita, e pode ser pedido ao paciente para contrair e relaxar gradualmente os músculos. O tempo de biofeedback total é de aproximadamente 15 minutos, o tempo gasto em cada tipo de treinamento depende do problema do paciente e de sua resposta.

Uma revisão dos dados de registro, combinada com uma sessão de biofeedback com um profissional de saúde, normalmente é sugerida a cada 7-10 dias. Ao paciente é pedido que trabalhe diariamente em casa o tempo equivalente a duas ou três sessões de biofeedback de EMG e 5-10 exercícios de contração muscular não monitoradas adicionais. Estes deveriam consistir em 3 grupos de exercícios de contração e relaxamento por sessão para começar o processo de generalização. Durante as semanas subseqüentes, estes exercícios deveriam ser praticados com um número crescente de repetições e esforço.

Várias escolhas de instrumentos para monitoração estão disponíveis e oferecem uma variedade de características:

  • MyoTracTM: Proporciona ajustes de limites de contração superior e inferior e gráficos de barras (LEDs)
    • excelente para treinamento domiciliar. Possui saída de leitura digital.
  • MyoTracTM: Idêntico a MyoTracTM, mas inclui uma característica de marcação para níveis absolutos, memória de atividade, e uma produção de leitura digital ou conexão para sistema de aquisição de dados computadorizado.
  • EMG lOlT/2OlTTM: Possui medidor analógico ou medidor de níveis absolutos digitais, e pode ser conectado ao sistema de aquisição de dados ProCompTM.
  • MyoDac2TM: EMG de dois canais para computador que monitora, biofeedback e aquisição de dados.
  • FlexComp/DSPTM: Sistema computadorizado de múltiplos canais.

Embora quaisquer dos instrumentos possam fornecer a retroalimentação adequada, para propósitos de treinamento - especialmente em casa - nós recomendamos o MyoTracTM da Thought Technology ou MyoTracTM que incorporam ambos, tom, limite e biofeedback de gráfico de barras com LEDs. Para trabalhos clínicos, o sistema computadorizado MyoDac 2TM é mais adequado. Todos os instrumentos usam o sensor de MyoScanTM que pode ser conectado a um sensor de EMG PerryMeterTM, vaginal para mulheres, ou um sensor de PerryMeterTM anal, para homens. Eletrodos de EMG de superfície também podem ser usados. Pequenos eletrodos descartáveis, pré preparados com gel, ou eletrodos pediátricos de ECG (Eletrocardiograma) podem ser colocados na região peri-anal, com o eletrodo de terra colocado próximo à região. O equipamento de biofeedback de EMG MyoTracTM auxilia o treinamento da musculatura pélvica do paciente reforçando a atividade apropriada do músculo pélvico. Para acelerar a aprendizagem, as colocações de limite são aumentadas elevando o nível de atividade muscular exigida. Os LEDs vermelhos (limite superior) e o reforço de tom proporcional incentivam o paciente quanto à consistência e qualidade do esforço.

Treinamento do assoalho pélvico com MyoTracTM.

Fixe a escala do MyoTracTM em xl e gire o dial de limite para 5 uV. Peça ao paciente que enrijeça ao máximo a musculatura do assoalho pélvico. Gire o limite até que a contração máxima acenda o LED vermelho à direita do último LED amarelo da barra de LEDs. Fixe a posição do dial de limite. Peça para o paciente que execute uma série de contrações de 10 segundos que produzam uma atividade que exceda o acendimento do LED amarelo. Se preferir, coloque o som no volume máximo, assim uma retroalimentação audível acompanhará o esforço que exceder o limite. Permita aproximadamente 10 segundos de descanso para cada tentativa. Se o primeiro LED vermelho for excedido significativamente, reajuste o controle de limite para um nível mais alto, para aumentar o fortalecimento. Ensine o paciente a estar atento quanto à atividade de músculo no abdômen, nádegas e regiões das coxas, e a experimentar relaxar essas áreas enquanto aumenta as leituras de EMG. Se você suspeitar que estes músculos estão sendo ativados significativamente, você pode querer colocar um jogo adicional de eletrodos conectados a outro MyoTracTM ou usar um dos sistemas computadorizados de dois canais para demonstrar a necessidade de manter baixa a atividade muscular circunvizinha enquanto o paciente executa os exercícios. Isto é especialmente útil durante as sessões iniciais. Uma vez que você esteja confiante que o paciente entendeu a conexão dos eletrodos e os ajustes do instrumento, você pode prosseguir com as instruções para treinamento domiciliar. Se estiver trabalhando com uma criança ou idoso enfermo, a ajuda de um dos pais ou de um assistente pode ser útil. Devem ser dadas instruções claras sobre a freqüência de prática e a manutenção do equipamento.

Uma coleta de registros diários deve ser mantida e incluir episódios de incontinência, grau de atividade durante o episódio, como também ocasiões de evacuação sem acidentes. É imperativo que o paciente continue com os exercícios de contração muscular mesmo com o desaparecimento dos sintomas.

Conclusão

Incontinência é uma desordem extremamente prevalecente. O Biofeedback tem tido um grande impacto em incontinência devido a sua facilidade de uso, baixo custo e taxa de sucesso muito alta. Biofeedback de EMG pode ser usado adequadamente pela maioria dos pacientes em suas próprias casas. Embora tempo de tratamento varie, na maioria das pessoas a continência pode ser restabelecida em 4 a 8 semanas para incontinência fecal e urinária e as técnicas descritas neste protocolo podem ser usadas, visto combinarem atendimento clínico e treinamento com biofeedback de EMG.

Referências Bibliográficas

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